兒童孤獨(dú)癥是一組廣泛性發(fā)育障礙，癥狀一般在1或2周歲時顯現(xiàn)。其癥狀主要表現(xiàn)在語言發(fā)展障礙、社會交往障礙、認(rèn)知障礙、感知覺障礙方面 [1] 。雖然孤獨(dú)癥患兒在認(rèn)知、社會情感和人際交往方面的發(fā)展有很大障礙，但他們在某些方面，如記憶力、運(yùn)動能力、音樂能力或空間概念上都顯示出非凡的能力[2]。大量的研究已經(jīng)表明，孤獨(dú)癥兒童對音樂有不同尋常的興趣，并顯示出不同尋常的感受力和注意力，其中有些甚至是音樂天才，而音樂用于孤獨(dú)癥的治療已經(jīng)取得了顯著的效果。舍溫(Sherwin)在1953年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了孤獨(dú)癥兒童對音樂有明顯的反應(yīng)。比如在音調(diào)的記憶，古典音樂片斷的認(rèn)知，演奏樂器、歌唱、聆聽音樂上都顯示出強(qiáng)烈的興趣與能力[3]。

　　伯格曼(Bergman)和埃斯卡洛納(Escalona)的研究顯示，30個孤獨(dú)癥兒童中，只有一個對音樂沒有表現(xiàn)出極大的興趣[4]。Tanguay在1976年有關(guān)大腦半球電生理研究的資料顯示：盡管孤獨(dú)癥兒童的人際反應(yīng)嚴(yán)重受損，但他們對一定的音樂形式和音樂刺激的反應(yīng)卻顯示出他們的音樂功能并沒有受損[5]。有研究表明孤獨(dú)癥患兒通過音樂治療，在社會行為和人際關(guān)系上都有所改善，運(yùn)動機(jī)能和肢體運(yùn)用的想象方面也有所提高[6]。

　　奧爾夫音樂治療方法是在奧爾夫音樂教育體系的基礎(chǔ)上建立的。奧爾夫音樂教育體系是當(dāng)今世界最著名、影響最廣泛的三大音樂教育體系之一。德國著名的作曲家、音樂教育家卡爾?奧爾夫(Karl Orff，1895-1982)在20世紀(jì)30年代創(chuàng)立了奧爾夫音樂教育體系。奧爾夫的音樂教育方法最初從兒童音樂教育開始，逐漸涉及專業(yè)音樂教育各個領(lǐng)域。在其音樂教育實(shí)踐中，它將語言、動作、音樂融為一體，由學(xué)生親自參與，即興地去表現(xiàn)音樂內(nèi)容。 奧爾夫的音樂教育原理也可以說是“原本性的音樂教育”。原本的音樂不只是單獨(dú)的音樂，它和動作、舞蹈、語言緊密結(jié)合在一起，是人們必須自己參與的音樂，在這里人們不是作為聽眾，而是作為演奏者參與。這種原本的音樂是自然的，每個人都能學(xué)會和體驗，尤其適合于兒童。托馬斯說，奧爾夫的思想是建立在人類學(xué)的基礎(chǔ)上，從兒童的生理特點(diǎn)和興趣愛好出發(fā)而產(chǎn)生的，兒童經(jīng)過奧爾夫音樂教育體系訓(xùn)練后，獲得了最初的社會交際能力[7]。德國音樂治療師格特魯?shù)?Gertrude Orff)、卡羅爾(Carol Bitcon)和耶加德(Iemgard Lehrer-Carle)根據(jù)卡爾?奧爾夫(Carl Orff)的音樂教育思想，從20世紀(jì)60年代開始發(fā)展了系統(tǒng)的奧爾夫音樂治療方法。由于奧爾夫的靈活性和適應(yīng)性，奧爾夫方法被應(yīng)用在不同領(lǐng)域臨床實(shí)踐中，如兒童、青少年、成人和老年人領(lǐng)域。霍蘭德(Hollander)和Juhrs發(fā)現(xiàn)奧爾夫方法中帶有節(jié)奏的語言、動作對孤獨(dú)癥兒童有一定的吸引力，并且能激發(fā)小組的參與 [8]。格特魯?shù)抡J(rèn)為音樂治療的目標(biāo)是“給患者創(chuàng)造一個很好的音樂環(huán)境。在這個環(huán)境里，他們能表達(dá)自我的情感，擁有正常人的體驗，并獲得與他人一起演奏音樂的機(jī)會”。在這里，人們要達(dá)到三種基本體驗：①有能力去發(fā)揚(yáng)自己的個性，發(fā)展基本意識(辨別能力、相互聯(lián)系、敏感度、感覺對比)；②體驗社會生活的能力(發(fā)展聆聽他人的技巧、對他人的容忍能力、反應(yīng)能力)；③體驗物質(zhì)世界的能力，理解并能控制物質(zhì)世界(對物體、時間和空間的概念)[8]。

　　舒爾伯格(Schulberg)分析出了奧爾夫音樂方法通常能達(dá)到以下一些目標(biāo)：節(jié)奏意識的加強(qiáng)；身體的應(yīng)用；相互交流能力的提高；小組成員之間相互反應(yīng)的能力；相互合作的能力；集體參與意識的加強(qiáng)和娛樂的能力[8]。

　　奧爾夫音樂治療的活動方式有以下4種：①聲音(或口頭)練習(xí)，即發(fā)聲，唱歌。它可以是有聲或無聲的，有音高或無音高的，言語或非言語的，節(jié)奏或非節(jié)奏的。通過這些練習(xí)能引發(fā)患兒觸覺、神經(jīng)覺和聽覺的反饋[6]。②樂器的應(yīng)用。奧爾夫樂器技巧簡單，非常容易掌握，但演奏效果非常好，所以適應(yīng)于不同障礙的孩子。通過樂器的演奏，能給患兒帶來成功感，增加自信心，集體演奏則能提供與他人合作的機(jī)會，增加他們對交往的體驗。演奏樂器的方式有敲、打、搖、拉、吹、彈，患兒可隨意演奏。在音樂治療中更多的是強(qiáng)調(diào)個體的參與，而不是音樂的完整性。通過這些活動，可引起患兒觸覺、神經(jīng)覺和聽覺的反饋，樂器成為他們表達(dá)情感和與環(huán)境產(chǎn)生聯(lián)系的方式。朱莉特?阿爾文(Juliette Alvin)的研究顯示，孤獨(dú)癥兒童更愿意與物體建立關(guān)系，演奏樂器對他們來說是很愉快的事情[9]。格特魯?shù)抡J(rèn)為在樂器演奏的過程中，孤獨(dú)癥患兒通過樂器與他人發(fā)展關(guān)系，能更令他感到安全一些。通過這種非語言的方式，讓患兒體驗集體參與的意識，從而達(dá)到互相交流的目的[8]。在治療中，患兒演奏的奧爾夫樂器主要有鼓、散響樂器、木琴、鋼片琴等。在音樂治療中，像《你好歌》《再見歌》《名字歌》《手指游戲》等都是治療常用的樂曲。③肢體運(yùn)動，是指身體不同部位的運(yùn)動。比如說聽著鼓聲，對患者要求走、跑、跳等不同的動作，讓他們親身去體驗、領(lǐng)會不同的節(jié)奏型，這對他們的反應(yīng)能力、身體的協(xié)調(diào)能力以及對身體的認(rèn)知都能得到很好的訓(xùn)練。奧爾夫的活動方式有拍擊、跺腳、捻指、跑、跳、搖擺身體等等。在活動中，患兒有互相身體的接觸，以及相互的關(guān)注。格特魯?shù)抡J(rèn)為這些活動能引起在觸覺、神經(jīng)覺的刺激與反饋，并提高自我表達(dá)能力和相互合作的能力[8]。另外，音樂舞蹈和音樂游戲活動都能啟發(fā)身體自然律動的潛能，訓(xùn)練反應(yīng)能力，提高注意力和相互的合作能力。在治療中常用的奧爾夫活動有《拍手舞》、《一二三四五六七》、《聽信號找朋友》、《搖小船》等。④語言的練習(xí)。語言交流是進(jìn)行社會交往的主要方式。在奧爾夫音樂活動中經(jīng)常利用日常用語，如人名、地名等，同時也用詩歌、戲劇、故事來進(jìn)行練習(xí)。在孤獨(dú)癥兒童的治療中兒歌是常被采用的題材。如“月兒彎彎，像只小船”這首兒歌，可以附以各種不同的節(jié)奏型，運(yùn)用不同的聲調(diào)，讓患兒去領(lǐng)會和體驗。格特魯?shù)抡J(rèn)為語言的訓(xùn)練，需要各方面的支持，創(chuàng)造一個良好的語言環(huán)境，如有想象力的、帶有視覺支持和有節(jié)奏的語言訓(xùn)練。眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過音樂治療，孤獨(dú)癥患者在交流能力上有所提高，語言功能也有改善。

　　根據(jù)以上理論和研究，本文提出以下假設(shè)：奧爾夫音樂治療方法可以明顯改善孤獨(dú)癥兒童在治療環(huán)境中的社會交往能力。本文使用語言交流技能練習(xí)、樂器演奏、肢體運(yùn)動對兩名孤獨(dú)癥兒童做個案報告，以觀察奧爾夫音樂治療方法在提高這兩名孤獨(dú)癥兒童社會交往方面的作用。

　　1 對象與方法

　　1.1對象

　　在本研究中，我選用兩名兒童作為被試。兩名患兒均在北京醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院做過診斷，在其行為特點(diǎn)上都呈現(xiàn)出孤獨(dú)癥癥狀，特別是社會交往障礙為他們的共同特征。

　　劉X，男，6歲，語言發(fā)音不清晰，缺乏交流性語言，與他人沒有交往意識，不聽從老師和家長的指導(dǎo)，存在刻板語言和行為。例如，經(jīng)常無意義的哼唱，情緒不穩(wěn)時常常自言自語，或反復(fù)模仿聽過的故事。處于興奮狀態(tài)的時候，經(jīng)常把雙手舉在眼前晃動。

　　張X，男，5歲。家長反映一歲之前發(fā)育正常，活潑，喜歡與人打招呼。2歲以后，出現(xiàn)不愛與人交流、語言上鸚鵡學(xué)舌狀；在集體生活中，不能與別的小朋友玩耍，不主動說話，注意力不能集中；在家中基本上不主動提要求，一天中煩躁的時間多，脾氣急，哭鬧頻繁。

　　相比較而言，劉X的孤獨(dú)癥癥狀更為典型一些。在本研究的過程中，患兒沒有接受其他的治療方式。實(shí)施治療者為音樂治療專業(yè)研究生，評價者為一名奧爾夫音樂教師。

　　1.2工具

　　奧爾夫治療行為觀察表(Bitcon's Behavior Checklist for Orff-Schulwerk，BBCO)[8] 由Bitcon編制。此表格適用于不同障礙群體的評估，可根據(jù)個案的具體情況進(jìn)行擴(kuò)展和修訂。在Bitcon的行為觀察表中提到對患者的六項內(nèi)容評估：創(chuàng)造力、樂器演奏能力、注意力、持久力、態(tài)度和情緒、基本認(rèn)知能力。本文根據(jù)兩個患兒的主要癥狀和治療目標(biāo)，選擇了其中的注意力、持久力、態(tài)度和情緒三項進(jìn)行評估，同時增加了對語言能力評估的內(nèi)容(主動語言、交流性語言、無意義語言)。注意力包括：與同伴和治療師目光交流的次數(shù)(次數(shù)越多越積極)、是否能集中注意力觀看別人的表演(集中時間長為好)、患兒是否能專心參加小組里的活動；持久力包括：在小組中輪流參與活動，加入小組的反應(yīng)，在小組中等待開始；態(tài)度和情緒包括：是否愉快的參與活動，是否愿意參與，是否順從，是否接受領(lǐng)導(dǎo)者的指令。本研究中針對此項的觀察項目分別是：聽從命令、微笑、肢體接觸的次數(shù)(次數(shù)越多行為越積極)，不適當(dāng)情緒反應(yīng)的次數(shù)(次數(shù)越多代表越消極)。患兒張X的癥狀中沒有無意義語言和不適當(dāng)情緒反應(yīng)，所以此兩項在治療中未做觀察。

　　1.3 實(shí)施過程及器材

　　本研究中可使用的奧爾夫音樂治療方法包括：語言交流技能練習(xí)(歌唱、歌謠) ......

　　從劉X的治療效果分析表中可以看出，患兒除了參與活動這一項的變化較為穩(wěn)定，其他幾項觀察內(nèi)容的上下波動幅度都比較大。并且這幾項內(nèi)容是緊密聯(lián)系在一起的，其中一項的變化可能影響著另一項。該被試基本上從第10次治療才開始趨于比較穩(wěn)定的發(fā)展。在治療過程中，劉X的無意義語言一直沒有得到很好的改善。患兒即使在集中注意力參與活動的時候，也會有無意義語言的出現(xiàn)，而在他情緒狀態(tài)不穩(wěn)定的時候，出現(xiàn)的頻率更高。從治療開始一直到結(jié)束，這方面一直未得到很好的改善。筆者也曾與患兒的父母親進(jìn)行交流，他們表示這一直是患兒長期出現(xiàn)的主要癥狀，大概已經(jīng)持續(xù)三年之久，癥狀時輕時重。在患兒出現(xiàn)無意義語言時，他們采取的方式一般是呵斥，嚴(yán)厲制止，雖然患兒在家長面前減少了無意義語言的次數(shù)，但并沒有改變其癥狀，相反會在乘其不注意的情況下，出現(xiàn)更多的無意義語言。筆者曾多次要求家長采取轉(zhuǎn)移注意力的方式，而不是壓制的方式，但是未得到很好的配合。所以，對這項的觀察結(jié)果可以分析兩個可能性。第一是奧爾夫的方法在這一方面的干預(yù)作用有限，不能很好地干預(yù)患兒的無意義語言。第二是由于患兒的家長態(tài)度過于嚴(yán)厲，壓制了患兒的這方面需要，反而造成患兒更強(qiáng)烈的欲望 ......