【摘 要】在西方國家，行為管理策略和密集行為療法在治療孤獨(dú)癥兒童的訓(xùn)練中已經(jīng)被應(yīng)用了很多年，近年來，逐漸在中國取得嘗試，但仍舊處于探索階段。本文采取介入觀察法對參加感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的具有孤獨(dú)癥傾向的一位五歲兒童進(jìn)行個案研究，探討行為療法中兩個重要的策略——強(qiáng)化和示范，對兒童完成訓(xùn)練目標(biāo)的影響，同時以孤獨(dú)癥的五種特征行為——攻擊性行為、自我刺激行為、注意的持續(xù)、眼神接觸和指令的服從，對此進(jìn)行評估。結(jié)果表明：強(qiáng)化和示范作用對孤獨(dú)癥傾向兒童的自我刺激行為、注意的持續(xù)這些行為具有一定的改善作用，而其余的行為改善并不顯著，需要進(jìn)一步長久的訓(xùn)練和觀察。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)化 示范 行為療法 參與式觀察法

孤獨(dú)癥是一個廣泛性的發(fā)展障礙，以社會交往障礙、言語交流障礙、興趣狹窄和行為刻板障礙為主要癥狀(American Psychiatric Association，[APA], 2006)。在得不到及時有效治療的情況下，孤獨(dú)癥基本上會是一種終生性殘障，對患者本人、家庭成員乃至整個社會所造成了痛苦及損失。半個世紀(jì)以來，世界各國的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)專家對這一疑癥作了大量的理論與臨床研究（黃偉和，2001）。然而，雖然孤獨(dú)癥的教育與治療有多種方法，但在現(xiàn)階段由于沒有找到一致性的成因，所以對于這些方法的結(jié)果證實(shí)并不十分確鑿。當(dāng)前，從教育的立場出發(fā)，教育者只能通過矯正孤獨(dú)癥患者的不適應(yīng)行為，使其能夠接受教育發(fā)揮其潛能，并協(xié)助其回歸社會自立生活（江琴娣、王璇，2002）。

在這些方法當(dāng)中，應(yīng)用行為分析法很多年以來是個備受爭議的療法。雖然在之前很多人認(rèn)為它又消極又僵化，但是它已經(jīng)在近年來開始流行了，因?yàn)槿藗儼l(fā)現(xiàn)可以靈活而又積極地應(yīng)用它。行為療法對孤獨(dú)癥的治療目前在國內(nèi)屬于初步發(fā)展時期，對于這方面的研究仍然比較少，而實(shí)踐雖然已經(jīng)應(yīng)用到了許多孤獨(dú)癥治療與康復(fù)中心，但大多是局限在課堂中比較刻板的模式，即專門的行為療法課程，如關(guān)于服從的訓(xùn)練、關(guān)于模仿的訓(xùn)練等。這種專門的課程雖然比較系統(tǒng)化，但缺乏針對性，會忽略兒童許多特殊的行為反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，目前在國內(nèi)的孤獨(dú)癥康復(fù)中心、治療機(jī)構(gòu)最常用的方法是感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，而最有效的方法被認(rèn)為是行為治療（徐琴美、丁曉攀、傅根躍，2005），所以，此研究將應(yīng)用行為療法與孤獨(dú)癥兒童常規(guī)的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合起來，以求達(dá)到更高的靈活性和應(yīng)用性。而在行為療法策略之中，強(qiáng)化和示范是很重要的兩種具體的應(yīng)用方法，是在長久的理論研究和應(yīng)用實(shí)踐中被廣泛證實(shí)的，并且操作容易，易于在教師及家長中大范圍推廣。在行為療法中有一個很重要的原則就是個別化原則。因此本研究采取了較有針對性的個案研究的方法，以求更加真實(shí)細(xì)致地反映強(qiáng)化和示范策略對兒童特殊行為表現(xiàn)的改善。

方法

1.研究對象

研究對象豆豆（化名），男孩，實(shí)驗(yàn)研究時將近5歲（2007年7月出生），出生過程正常，父親胎齡為30歲，大學(xué)本科畢業(yè)，母親胎齡為28歲，中專畢業(yè)。個案2個月時能夠抬頭，9個月時開始爬，13個月走路，14個月可以跑。始終不能獨(dú)立進(jìn)食、獨(dú)立上洗手間。

入園前在上海某專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷為發(fā)育遲緩，具有孤獨(dú)癥傾向，并伴有癲癇。2010年8月入園（即實(shí)驗(yàn)所在的南京某兒童發(fā)展康復(fù)中心）進(jìn)班上課，接受教學(xué)和訓(xùn)練。在入園時，評估為孤獨(dú)癥，伴有語言障礙、學(xué)習(xí)障礙、智力發(fā)育遲緩以及廣泛性發(fā)展障礙。基本不會說話，行為較正常，攻擊性弱，情緒不穩(wěn)定，易激動興奮。

2.研究目的

孤獨(dú)癥兒童在日常生活學(xué)習(xí)中均會表現(xiàn)出適應(yīng)不良的各種行為問題，通過在感覺統(tǒng)合訓(xùn)練中對被試正強(qiáng)化和示范的干預(yù)措施，盡量促進(jìn)其基本行為的改善，使其可以更加順暢地參與康復(fù)訓(xùn)練和教學(xué)活動，適應(yīng)學(xué)校及日常生活。

3.研究過程

在整個實(shí)驗(yàn)過程中，對個案采取強(qiáng)化和示范這兩種基本策略。強(qiáng)化分為兩類，一類是正強(qiáng)化，一類是負(fù)強(qiáng)化。正強(qiáng)化是指給予個體某種他想要的東西，如食物、飲料、金錢、榮譽(yù)等；負(fù)強(qiáng)化是指為個體去除他不想要的東西(Ron Leaf &John McEachin,2008)。本研究中為訓(xùn)練目標(biāo)考慮，主要采取正強(qiáng)化的措施，而強(qiáng)化物為初級強(qiáng)化物和社會性強(qiáng)化物，即果汁飲品、玩耍的獎勵和口頭形式的表揚(yáng)稱贊。

⑴感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

感覺統(tǒng)合指的是人體在環(huán)境內(nèi)有效利用自身的感觀，從外界獲得不同的感覺信息輸入大腦，大腦對輸入信息進(jìn)行加工處理并作出適應(yīng)性反應(yīng)的能力(J.Ayres，1972 )。孤獨(dú)癥兒童一般會表現(xiàn)出感覺統(tǒng)合能力不足，這樣的感統(tǒng)失調(diào)就會影響大腦各功能區(qū)、感覺器官及身體的協(xié)調(diào)發(fā)揮，引發(fā)學(xué)習(xí)、生活等方面的問題。在實(shí)驗(yàn)期間，豆豆更換過兩次項(xiàng)目，前期的項(xiàng)目主要有：滑板撞球、大龍球、跳床扔沙袋、平衡木運(yùn)球、爬彩虹橋、秋千扔沙袋等；后期的項(xiàng)目主要有：滑板扔沙袋、青蛙蹬+扔沙袋、雙手拍球、單腳踢球、毛巾蛋卷、匍匐爬、仰臥起坐等。

⑵特征行為

孤獨(dú)癥兒童具有幾種顯著的特征行為，這些是將他們與正常兒童區(qū)分開的標(biāo)志性行為，也是嚴(yán)重影響到他們?nèi)粘Ｉ詈蛯W(xué)習(xí)的行為。本研究將主要著眼于這其中的五種特征行為（分別是破壞性行為、自我刺激行為、注意的持續(xù)、眼神接觸、服從），以此來評估個案訓(xùn)練項(xiàng)目的完成程度。

⑶個案訓(xùn)練的基本情況——基線的建立

實(shí)驗(yàn)在個案所在的特殊兒童發(fā)展中心進(jìn)行，場地是孩子們?nèi)粘＿M(jìn)行感統(tǒng)訓(xùn)練的室內(nèi)場所，有許多的配套器材，整個實(shí)驗(yàn)就在學(xué)校日常的訓(xùn)練中進(jìn)行，除了筆者的協(xié)助與干預(yù)之外，其他一切都沒有改變，整個活動中是與其他孤獨(dú)癥兒童共享場地和器材的。在整個實(shí)驗(yàn)中，筆者與豆豆的母親共同協(xié)助他完成訓(xùn)練項(xiàng)目，在第一周的時間里，由于筆者對各項(xiàng)目訓(xùn)練過程還不熟悉，所以只是幫助其母親做一些輔助工作，熟悉訓(xùn)練流程，并與個案建立關(guān)系，從第二周開始，筆者逐漸參與到整個訓(xùn)練過程中，與其母親共同協(xié)助個案完成動作，達(dá)到合理分配。

在實(shí)驗(yàn)前期，基于筆者對孩子的基本情況進(jìn)行的觀察以及與其母親、教師的交流，主要從所要評估的幾種特征行為來闡述個案的狀態(tài)。個案的破壞性行為比較輕微，基本上很少出現(xiàn)破壞秩序、傷害他人或自己的行為，只是偶爾會拍打其他小朋友或家長，但并不嚴(yán)重；個案的自我刺激行為較為嚴(yán)重，在訓(xùn)練中，特別是平衡木、滑板等的訓(xùn)練中，會長時間地出現(xiàn)擺手、嘴里發(fā)出不規(guī)律的聲音等行為；注意的持續(xù)時間很短，雖然可以基本按照要求完成項(xiàng)目的動作，但并不能集中注意力在所參與的項(xiàng)目上，會隨時被周圍無關(guān)事物所吸引；幾乎不能進(jìn)行眼神接觸，無論是要求其做、叫其名字時還是講話、聽話時；在服從指令方面，基本可以聽從指令完成訓(xùn)練項(xiàng)目，但在具體的動作上并不能順從指令。

⑷具體研究方法

強(qiáng)化：一百多年來，心理學(xué)家檢驗(yàn)了強(qiáng)化原理，也進(jìn)行了強(qiáng)化實(shí)踐。在美國很多州的社區(qū)和學(xué)區(qū)，強(qiáng)化療法已成為對孤獨(dú)癥兒童的綜合治療中的主要服務(wù)項(xiàng)目（Maurice C, Green G, Luce SC,1996）。研究表明，在行為改變的過程中，強(qiáng)化不但必不可少，而且十分有效，通過研究，形成了如何有效運(yùn)用強(qiáng)化的法則（Ron Leaf&John McEachin,2008）。下文中將根據(jù)強(qiáng)化法則來依次闡述在實(shí)驗(yàn)中對個案強(qiáng)化的運(yùn)用。

a.強(qiáng)化物應(yīng)具有強(qiáng)化功能

由于個案的活動屬于團(tuán)體訓(xùn)練，所以所能選擇的強(qiáng)化物是比較有限的，只能是一些規(guī)定之內(nèi)的小食品和訓(xùn)練室里的器材。根據(jù)觀察和個案母親的反饋，研究基本確定了初級強(qiáng)化物為豆豆愛喝的果粒橙、酸奶和蕩秋千、蹦床的活動。而同時，社會性強(qiáng)化物是必不可少的，微笑和口頭表揚(yáng)。由于筆者和豆豆的母親在協(xié)助兒童活動時作了合理的分配，所以在每個活動中當(dāng)豆豆的動作做得好時都可以有至少一個人及時給予孩子口頭表揚(yáng)。

b.強(qiáng)化應(yīng)依隨于目標(biāo)行為

只有在目標(biāo)行為出現(xiàn)時才能得到強(qiáng)化物。除非目標(biāo)行為出現(xiàn)，孩子不會輕易得到強(qiáng)化物。在單獨(dú)的一個項(xiàng)目中，一般會有重復(fù)的15到20個動作，當(dāng)一個動作完成得很好時，會給豆豆口頭形式的表揚(yáng)；而當(dāng)他將一個項(xiàng)目中所有動作都完成得很好時，才會得到果汁或酸奶，否則只會喝白開水或直接進(jìn)行到下一個項(xiàng)目；而當(dāng)豆豆當(dāng)天所有項(xiàng)目都完成得很好且用時短的情況下，會在下課之前獎勵他自由玩耍蕩秋千或跳蹦床。

c.社會強(qiáng)化物應(yīng)同初級強(qiáng)化物相結(jié)合

由于社會性強(qiáng)化物是日常生活中使用的主要強(qiáng)化物，對兒童的日后發(fā)展也非常有利，所以會將這兩者結(jié)合起來運(yùn)用，達(dá)到最終逐漸減少初級強(qiáng)化物的使用。在本實(shí)驗(yàn)中，就將口頭表揚(yáng)與喝果汁、玩秋千這樣的初級強(qiáng)化物結(jié)合起來。

d.在開始時，強(qiáng)化應(yīng)該馬上出現(xiàn)

強(qiáng)化在行為之后半秒內(nèi)出現(xiàn)最有效，這樣行為和強(qiáng)化物之間的連接最強(qiáng)，因此孩子會更清楚地知道大人希望他做出什么樣的行為。在實(shí)驗(yàn)中，由于筆者和豆豆母親在協(xié)助工作中作了協(xié)調(diào)，所以每個項(xiàng)目筆者或其母親有充分的空余時間去給予豆豆最及時的反饋。例如，在他把沙袋剛剛?cè)舆M(jìn)籃筐的時候就可給出表揚(yáng)，說“真棒”“做得好”等。

e.在早期，要說明所強(qiáng)化的行為

在強(qiáng)化時，要說明所強(qiáng)化的具體行為，這樣可以讓孩子意識到什么行為正受到強(qiáng)化，明白要重復(fù)什么行為，增強(qiáng)強(qiáng)化物和行為之間的聯(lián)系。例如，在拍皮球時說“對，就是像這樣雙手拍”，在完成一整個項(xiàng)目做得好時，說“豆豆今天拍球拍得很好，所以我們現(xiàn)在可以喝半杯果汁（或酸奶）啦”等。

f.運(yùn)用差別強(qiáng)化

差別強(qiáng)化是教授技能和矯正不良行為的一種重要方法。即對最好的行為和成績，給予作用最強(qiáng)的強(qiáng)化物，對最希望出現(xiàn)的行為給予最想要的強(qiáng)化物；對不太重要的行為，給予較低程度的強(qiáng)化物。在整體的強(qiáng)化本身，本實(shí)驗(yàn)中就應(yīng)用了差別強(qiáng)化，即對于較易完成的單獨(dú)動作給予孩子并不十分感興趣的口頭強(qiáng)化，對于較難的一個整體項(xiàng)目的完成給予果汁或酸奶強(qiáng)化，對于最難的最希望出現(xiàn)的整體多個項(xiàng)目的高效完成給予個案最感興趣的玩秋千或蹦床強(qiáng)化。同時，在口頭強(qiáng)化中，也運(yùn)用了差別強(qiáng)化。對于完成的一般動作，會說諸如“不錯”“挺好”“就是這樣的”類似的話語，而對于完成得特別到位或較難動作的完成，會說“做得真好”“太棒了”“豆豆真聰明”這樣的更高強(qiáng)度的話語。

示范：示范是一種非常重要的提示方法，而模仿是通過示范進(jìn)行學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)（Ron Leaf&John McEachin,2008）。孤獨(dú)癥兒童在模仿學(xué)習(xí)方面比其他兒童欠缺很多，但是示范依然是行為療法中訓(xùn)練孤獨(dú)癥兒童很重要的策略。班杜拉將觀察學(xué)習(xí)分為四個階段：注意階段、保持階段、再現(xiàn)階段和動機(jī)階段。在注意階段，通過示范、呈現(xiàn)動作來吸引學(xué)生的注意力；在保持階段，在示范的過程中給兒童機(jī)會進(jìn)行練習(xí)和復(fù)述；到再現(xiàn)階段的時候，兒童會盡力使自己的行為與示范保持一致；而到了最后的動機(jī)階段，兒童之所以這樣做是因?yàn)樗麄兿嘈胚@樣做會增加被強(qiáng)化的機(jī)會（Robert E.Slavin,2010）。

在實(shí)驗(yàn)中，基本按照這種模式對個案示范，進(jìn)行模仿訓(xùn)練。在示范過程中，首先筆者會自己將動作要領(lǐng)示范給他看，并說“這樣做”“像我這樣做”，這時對于孤獨(dú)癥兒童，他其實(shí)很少會集中注意力觀察我的動作，所以在同時需要輔助他做一遍這樣的動作。比如在放球時將手放在他的腰部和腹部輔助他彎腰，在踢球時用手輔助他的腿踢球，讓他可以明顯感覺到是什么樣的力度；進(jìn)而隨著他的一點(diǎn)進(jìn)步，筆者會將動作的指令告訴他，比如“彎腰”“雙手拍”“用力”等，這樣為他當(dāng)無人示范的情況下服從指令奠定基礎(chǔ)；之后，在每次的動作，筆者會用手輔助他完成動作，進(jìn)而逐漸減弱到只是輕微的接觸，當(dāng)然在這些動作輔助中還會伴隨著口頭的指令，到最后，就只用口頭指令來指導(dǎo)他。

結(jié)果

經(jīng)過兩個多月的干預(yù)和訓(xùn)練，強(qiáng)化和示范作用表現(xiàn)出了一定的效果。從整體來看，豆豆在訓(xùn)練項(xiàng)目具體動作的完成上有了很大的進(jìn)步，比以前規(guī)范很多。具體地，研究通過前文所提到的五種孤獨(dú)癥特征行為來對個案的訓(xùn)練進(jìn)行評估。每天做完感統(tǒng)訓(xùn)練后，筆者都會根據(jù)當(dāng)天的觀察以及和豆豆母親的商討，記錄下當(dāng)天豆豆表現(xiàn)的情況，分別用M（掌握水平）、S（嚴(yán)重性）、F（頻率）、T（次數(shù)）來具體記錄。根據(jù)每天的記錄和總體前后對比的觀察，結(jié)果表現(xiàn)為：在攻擊性方面，豆豆的表現(xiàn)一直都不錯，在實(shí)驗(yàn)前期和后期均沒有表現(xiàn)出過多的攻擊性行為，只是在很偶然的情況下會打到其他小朋友或家長，也很少發(fā)脾氣和哭鬧；在自我刺激行為方面，實(shí)驗(yàn)前期豆豆的自我刺激行為表現(xiàn)的是十分嚴(yán)重的，在訓(xùn)練項(xiàng)目中，特別是有空余時間或不需要全部身體完成的項(xiàng)目時，例如走平衡木、滑滑板時，特別容易出現(xiàn)自我刺激行為，通常會自己轉(zhuǎn)手或嘴里發(fā)出無規(guī)律的聲音等。經(jīng)過訓(xùn)練，在實(shí)驗(yàn)后期，這種行為有所減少，特別是轉(zhuǎn)手的動作減少了很多，在項(xiàng)目中幾乎沒有再出現(xiàn)，但嘴里發(fā)聲的行為還是沒有減輕；在注意的持續(xù)方面，進(jìn)步比較明顯。在實(shí)驗(yàn)前期幾乎不能集中注意力在當(dāng)時所做的項(xiàng)目上，而到了實(shí)驗(yàn)后期，在滑板扔沙袋、青蛙蹬、雙手拍球的項(xiàng)目上都有很明顯的進(jìn)步，可以在單個項(xiàng)目上集中注意力，但持續(xù)時間依然不長，且易受外界干擾。雖然還是不能完全集中注意力，但從掌握水平來看，可以從“沒有準(zhǔn)備好”達(dá)到了“正在學(xué)習(xí)”的階段；在眼神接觸方面，由于對于孤獨(dú)癥兒童來講，這方面是個難點(diǎn)，幾乎很難做到，所以以更低難度的“看著別人的臉”這一動作來記錄，并分為三個具體的情況，分別是根據(jù)要求看、有人叫名字時看、說話或聽話時看。在“根據(jù)要求看”方面，豆豆進(jìn)步較大，隨著強(qiáng)化、示范和不斷練習(xí)，豆豆由之前的完全不看別人的面部到后來的在要求他看的時候，他有時會看向人的面部。在第五項(xiàng)服從命令方面，豆豆在實(shí)驗(yàn)前期就表現(xiàn)得不錯，跟其他兒童相比，在訓(xùn)練的時候可以較好地服從命令，而通過訓(xùn)練，由于基礎(chǔ)較好，進(jìn)步不是特別明顯，只是在拍球的項(xiàng)目上進(jìn)步較大。可以按照要求、動作規(guī)范地連續(xù)拍球。

綜上所述，在自我刺激行為的消除和注意的持續(xù)方面進(jìn)步較為明顯，其余幾乎沒有變化或進(jìn)步甚微，當(dāng)然，在進(jìn)步明顯的行為上，在整個過程中也存在著很多反復(fù)，與情緒和身體狀態(tài)的變化有很大關(guān)系。

討論

在上述五個特征行為中，自我刺激行為的消除和注意的持續(xù)這兩種行為進(jìn)步顯著，說明孤獨(dú)癥兒童的這兩種行為是可以通過有效的訓(xùn)練和治療而有所改善的。但是，從觀察記錄中可以發(fā)現(xiàn)，由于后期個案換了訓(xùn)練項(xiàng)目，新的項(xiàng)目都比較緊湊，在項(xiàng)目中余留的空白時間比較少，給個案較少的機(jī)會進(jìn)行自我刺激行為，這個變量是沒有被排除的，所以個案的自我刺激行為究竟有沒有減少還有待進(jìn)一步觀察。而在這兩種進(jìn)步較為明顯的行為中，從觀察記錄可以發(fā)現(xiàn)，會出現(xiàn)一些反復(fù)的情況，根據(jù)每天的記錄，這與個案當(dāng)天的情緒狀態(tài)有著很大的關(guān)系，且本個案情緒狀態(tài)不是很穩(wěn)定，可見情緒會影響到很多行為表現(xiàn)，對情緒的有效調(diào)節(jié)也是孤獨(dú)癥兒童日后研究的重點(diǎn)。另外，在改善不明顯的項(xiàng)目中，“看他人的臉”這一行為幾乎沒有進(jìn)步，可見眼神接觸這一行為的確對于孤獨(dú)癥兒童是很難改善的，這一現(xiàn)象在教師和家長中都是被普遍認(rèn)定的，但目前在學(xué)術(shù)領(lǐng)域中卻很少有單一針對這一行為的研究和訓(xùn)練，所以希望學(xué)術(shù)界可以給予更多關(guān)于這方面的研究。

有研究表明，父母的參與和父母對待患兒的態(tài)度極大的影響著孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)，父母應(yīng)改變對孤獨(dú)癥兒童逃避、焦慮的態(tài)度，應(yīng)給予患兒鼓勵與解釋，通過耐心的言語和行為療法糾正其異常行為，這樣可以得到更好的療效（鄭慧利，2011）。同時，對于患有孤獨(dú)癥這類特殊兒童，如果在兩三歲的發(fā)病前能根據(jù)其表現(xiàn)預(yù)見其發(fā)展障礙而進(jìn)行干預(yù)，將會取得更好的效果（Ruth A Wilson,1998）。

致謝

感謝導(dǎo)師Karen K.Gabe對我的輔導(dǎo)和幫助，她的專業(yè)傳授與人生教導(dǎo)對我終生受用；感謝個案所在機(jī)構(gòu)、個案以及個案母親對我研究的支持和配合。

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