2018年6月18日，世界衛生組織發(fā)布了新的國際疾病分類(lèi)（International Classification of Diseases）診斷手冊第11版（簡(jiǎn)稱(chēng)ICD-11）。其中，自閉癥譜系障礙的定義為社交障礙和狹隘刻板的行為，語(yǔ)言障礙未被歸入第三個(gè)核心障礙。無(wú)獨有偶，2013年5月，美國精神醫學(xué)學(xué)會(huì )推出了《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）第五版（簡(jiǎn)稱(chēng)DSM-V），也把原來(lái)的三大核心障礙合并為兩個(gè)，即社會(huì )交往障礙和重復刻板行為。中華醫學(xué)會(huì )《孤獨癥譜系障礙兒童早期識別篩查和早期干預專(zhuān)家共識》也將自閉癥的定義修正為：一組以社交溝通障礙、狹隘興趣或活動(dòng)，以及重復刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育性障礙。可見(jiàn)，無(wú)論從國際最常用的兩個(gè)醫學(xué)診斷標準，還是國內通用醫學(xué)共識中，語(yǔ)言障礙已被淡化。那么，語(yǔ)言障礙真的不再值得關(guān)注嗎？語(yǔ)言—言語(yǔ)訓練及語(yǔ)言障礙干預的地位是否一落千丈？

　　語(yǔ)言障礙被歸入

　　社交障礙領(lǐng)域

　　源于腦神經(jīng)發(fā)育異常的廣泛性發(fā)育障礙，語(yǔ)言習得困難或退用往往作為自閉癥就診的首要線(xiàn)索。自閉癥最核心的問(wèn)題乃是社交障礙，但由于世俗的習慣和診斷的高度專(zhuān)業(yè)性及一定的局限性，養護人往往對于除“不（少）語(yǔ)”之外的“不（少）看”“不（少）應”“不（少）看指”“不當”這四個(gè)早期篩查的線(xiàn)索缺乏識別和警惕，甚至一些缺乏經(jīng)驗的醫生或保健人員也認識不到自閉癥譜系障礙兒童的核心問(wèn)題。正是作為一種發(fā)育性障礙，加上兒童早期發(fā)育的多樣性，自閉癥才不易于在早期被覺(jué)察。只有當養護人覺(jué)察到孩子的語(yǔ)言技能落后于同齡典型發(fā)展兒童時(shí)，才去就診，從而發(fā)現問(wèn)題。自閉癥的生物學(xué)基礎及機制未明，缺乏生物學(xué)標志物，是一組癥狀學(xué)標記的疾患。臨床上主要依賴(lài)行為觀(guān)察、描述及測評，存在一定的主觀(guān)性和難度，也存在一定的誤診率。由于早期干預的重要性，臨床醫生正逐漸提高確診或疑診的年齡，已將診斷年齡提到2歲或2歲以前。對于沒(méi)有醫學(xué)知識背景的家長(cháng)而言，語(yǔ)言習得困難是第一個(gè)被覺(jué)察的障礙，也是占據家長(cháng)較多注意力的問(wèn)題。

　　實(shí)際上，我們通過(guò)解讀發(fā)現，在兩個(gè)診斷標準中，“語(yǔ)言障礙”被歸入“社交障礙”這一核心問(wèn)題領(lǐng)域。這表明，語(yǔ)言的功用和社會(huì )功能應作為語(yǔ)言障礙研究及干預的方向和重點(diǎn)。語(yǔ)言障礙干預不能僅僅停留在語(yǔ)音、語(yǔ)形、語(yǔ)義等方面，更應該從社會(huì )性和溝通角度出發(fā)，著(zhù)重于語(yǔ)用能力的培養。重塑語(yǔ)言干預的作用，確保語(yǔ)用干預的大方向，在理論及實(shí)踐上均具有重要意義。對自閉癥兒童的語(yǔ)用缺失進(jìn)行干預，誘發(fā)他們主動(dòng)溝通，直擊他們的社交核心短板，有利于改善他們的癥狀，提高他們在社會(huì )中的生存能力。

　　語(yǔ)用干預意義重大

　　使用語(yǔ)言是一種重要的社會(huì )行為，語(yǔ)用能力決定了自閉癥兒童康復的效果。發(fā)展語(yǔ)用提高了語(yǔ)言干預在行為干預中的地位，深化了應用行為分析（Applied Behavior Analysis，ABA）的理論內涵。應用行為分析建立在斯金納提出的操作條件化和應答條件化概念之上，將行為科學(xué)的原理運用于實(shí)踐，試圖促進(jìn)人類(lèi)某種行為的積極轉變，是具有充分詢(xún)證依據的干預理論和技術(shù)。它強調，一切行為都是在特定的環(huán)境背景（前提）（antecedent）下產(chǎn)生的行為（behavior），也都會(huì )反作用于發(fā)生該行為的內部或外部環(huán)境（結果）（consequences）。任何一個(gè)行為都延續“前提—行為—結果”這樣的聯(lián)系，行為是直接由前提刺激引發(fā)的情況，成為應答條件化；行為進(jìn)一步影響的結果成為操作條件化。作為結果的刺激可強化行為，使之增多；也可不予刺激或忽略，從而產(chǎn)生行為消退的后果。語(yǔ)用干預的模式嚴格遵循應用行為分析理論，根據對干預對象事先搜集的語(yǔ)料，甄選語(yǔ)言使用的背景環(huán)境；通過(guò)對其監護人及教師的訪(fǎng)談，確定語(yǔ)用干預的背景環(huán)境前提。干預對象通過(guò)前提刺激產(chǎn)生正確的語(yǔ)用行為，實(shí)施語(yǔ)用干預操作的老師對該行為進(jìn)行鼓勵即正向強化，讓正確的語(yǔ)用行為得以持續和發(fā)展。

　　自閉癥兒童由于表達受限，以及適應和掌控環(huán)境能力的缺失，多伴隨重復刻板行為、不恰當行為，甚至攻擊性行為，這些行為具有滋擾性，給自閉癥兒童與社會(huì )的融合之路造成巨大阻礙。語(yǔ)言干預有助于增強自閉癥兒童的語(yǔ)用意識，讓他們產(chǎn)生更多具有社會(huì )功能的話(huà)語(yǔ)，和外界產(chǎn)生更多有效的溝通。此外，語(yǔ)用能力的提升，有助于他們心智理論的發(fā)展，彌補社會(huì )性不足的先天缺陷。心智理論（Theory of Mind）指個(gè)體憑借一定的知識系統對自身或他人的心理狀態(tài)進(jìn)行推測，并據此對行為做出因果性解釋與預測的能力。自閉癥兒童由于先天的腦神經(jīng)發(fā)育缺陷，導致他們的因果性解釋和預測能力缺損。為此，在進(jìn)行語(yǔ)用干預時(shí)，對自閉癥兒童進(jìn)行社會(huì )情境、自我情緒以及理解他人想法等方面的訓練，可使他們掌握因果性解釋及預測等技能。

　　提升自閉癥兒童的語(yǔ)用能力

　　在國家開(kāi)始重視自閉癥兒童康復干預的大背景下，國內的語(yǔ)言干預應當受到重視，而提高自閉癥兒童的語(yǔ)用能力是發(fā)展方向。目前，國內提升自閉癥兒童語(yǔ)用功能的干預方法主要有兩大特點(diǎn)：利用自閉癥兒童視覺(jué)學(xué)習優(yōu)勢的特點(diǎn)；強調在自然情境中學(xué)習。例如，利用自閉癥兒童的視覺(jué)學(xué)習優(yōu)勢，采用了“圖片輔助語(yǔ)言干預”及“視頻示范語(yǔ)言干預”兩種視覺(jué)支持干預策略，提升了患兒的言語(yǔ)交往功能。或采用示范、提示、隨機教學(xué)等干預方法，注重激發(fā)自閉癥兒童的動(dòng)機，強調功能性、社會(huì )化的學(xué)習內容，系統使用自然情景進(jìn)行教學(xué)，提高患兒語(yǔ)言的社會(huì )功能。進(jìn)行語(yǔ)用干預時(shí)，要充分利用自閉癥兒童的視覺(jué)學(xué)習優(yōu)勢，大量使用圖片等材料，通過(guò)模擬真實(shí)的社交環(huán)境進(jìn)行。教學(xué)內容的選擇要遵循以下原則：一是功能優(yōu)先原則，即影響自閉癥兒童在團體中表現的能力要優(yōu)先考慮。二是家長(cháng)或監護人及教師優(yōu)先原則。對自閉癥兒童的家長(cháng)或監護人及教師進(jìn)行詳細訪(fǎng)談，仔細詢(xún)問(wèn)家長(cháng)或監護人在與該兒童的日常交流中需要增強哪些方面的能力，如指令的理解和聽(tīng)從，對交談內容的反應與管理等。仔細詢(xún)問(wèn)教師在課堂教學(xué)中需要兒童掌握的相關(guān)能力，如對集體指令的理解與反應，對口頭與書(shū)寫(xiě)作業(yè)的理解和獨立作業(yè)的能力，以及流暢表達自己想法的能力等。三是句子及句子層面以上的言語(yǔ)表達的教學(xué)優(yōu)先原則。優(yōu)先處理以句子或段落為單位的語(yǔ)言教學(xué)，逐步增加自閉癥兒童交流性語(yǔ)言表達的長(cháng)度。科學(xué)的教學(xué)應該充分利用自閉癥兒童的視覺(jué)學(xué)習優(yōu)勢，模擬真實(shí)的社交環(huán)境，從而提升自閉癥兒童的語(yǔ)用能力。

　　“語(yǔ)言障礙”的表面出局并不代表語(yǔ)言教育在自閉癥干預中的地位降低。恰恰相反，“語(yǔ)言障礙”被歸入“社交障礙”之下，顯示今后語(yǔ)言障礙的干預必須緊緊圍繞“社會(huì )交往”這一核心。提升自閉癥兒童的語(yǔ)用能力，是自閉癥兒童干預中的重要組成部分。語(yǔ)言教育在干預中的地位沒(méi)有改變，只是重塑了它的作用。今后對自閉癥兒童的語(yǔ)言教育不能僅局限于語(yǔ)音、語(yǔ)形及語(yǔ)義的教學(xué)，更重要的是提升自閉癥兒童的語(yǔ)用能力，讓自閉癥兒童能使用符合社交環(huán)境的語(yǔ)言進(jìn)行交流，走出社會(huì )融合的第一步。

　　（本文系教育部人文社會(huì )科學(xué)研究青年基金項目“高功能自閉癥兒童語(yǔ)用干預的實(shí)證研究”（19YJCZH136）及廣州市哲學(xué)社會(huì )科學(xué)發(fā)展“十三五”規劃2019年年度共建項目“高功能自閉癥兒童語(yǔ)用缺失干預研究”（2019GZGJ61）階段性成果）

　　（作者單位：廣東外語(yǔ)外貿大學(xué)；廣西壯族自治區婦幼保健院新生兒科）