摘要：中醫古代文獻未發(fā)現孤獨癥一病的記載，目前對于其發(fā)病原因的解釋一般沿用精神發(fā)育遲滯的共性說(shuō)法即先天不足, 腎精虧虛, 心竅不通, 神失所養等。雖然孤獨癥屬于精神類(lèi)疾病的范疇，但這種說(shuō)法在解釋孤獨癥特有的行為、情感、智力水平等方面則顯牽強。筆者提出一個(gè)新的分析解讀模式，認為孤獨癥病始于“肝”，即病根在肝，累及腎、心、脾等臟，最終傷害的是大腦。過(guò)去的理論強調腎是人的先天之本，先天不足則腦海失養，從而導致智力和情感發(fā)育的遲滯。現代觀(guān)點(diǎn)則認為肝腎共同影響著(zhù)人類(lèi)大腦的發(fā)育、智力的發(fā)展和情感的形成。孤獨癥的成因則與先天的“肝”的功能異常有直接的關(guān)系。嬰幼兒同樣存在“肝失疏泄”的病理狀態(tài)，只是表現形式與成人明顯不同，不容易被識別。筆者進(jìn)一步推測孤獨癥患兒很可能存在先天的肝疏泄功能異常的體質(zhì)，由于它發(fā)生在嬰幼兒發(fā)育的不同階段，因此對智力和身體發(fā)育的影響結果程度不同，然而對情感、心理、社會(huì )交往障礙等方面的影響是相近的。孤獨癥患者一生都會(huì )受到“肝郁”的病理基礎的影響，導致該病預后差，徹底康復治愈的幾率極低。以往中醫治療多強調腎和心，而忽視肝，該觀(guān)點(diǎn)的提出對發(fā)揮中醫藥的特點(diǎn)治療和預防孤獨癥具有一定臨床價(jià)值。

　　兒童孤獨癥 (children autism) 又稱(chēng)為自閉癥,是指起病于嬰幼兒時(shí)期,以社會(huì )交往能力缺陷、語(yǔ)言發(fā)育障礙、刻板的行為方式以及狹隘的興趣等為主要癥狀的一種疾病。孤獨癥發(fā)病的原因和機制至今還不清楚。

　　中醫古代文獻無(wú)“孤獨癥”的病名,現代臨床尚無(wú)出臺規范統一的辨證分型診斷標準。一般認為自閉癥的病因病機主要是先天不足, 腎精虧虛, 導致心竅不通, 神失所養, 肝失條達, 升發(fā)不利,其病位在腦, 同心、肝、腎三臟有密切關(guān)系【1】。對于這樣的分析解釋筆者認為只得商榷。

　　1 “先天不足, 腎精虧虛” 能夠引起自閉癥嗎？

　　中醫認為腎為先天之本。腎藏精生髓。而腦居顱內,由髓匯集而成，故曰“腦為髓之海”。明代李時(shí)珍明確提出“腦為元神之府”，表明古人早已經(jīng)認識到腦與精神活動(dòng)的密切關(guān)系。若先天腎精虧虛,不能化髓充腦,導致神明不足,表現為精神活動(dòng)異常。并進(jìn)而推斷先天腎精不足的原因是母孕期間感受外邪,跌仆損傷,精神刺激,誤服藥物等,損傷胎元;或父母健康欠佳,孕母素體虛弱,高齡妊娠導致胎兒稟賦不足，或在分娩過(guò)程中,胎吸、產(chǎn)鉗等器械使用不當造成。這樣的患兒往往表現出生長(cháng)緩慢,身材矮小,囟門(mén)遲閉,骨骼痿軟，智力遲鈍、語(yǔ)言遲緩的特點(diǎn)。遺憾的是目前現代西學(xué)已經(jīng)不把上述導致精神發(fā)育遲滯的因素列為孤獨癥的高危因素，并且所造成臨床表現與孤獨癥的臨床特征也有很大差距，雖然60％－70％孤獨癥兒童存在智力障礙，但仍有一部分被成為高功能的孤獨癥，他們智力正常或超常，有人具有過(guò)人的記憶力或非凡的計算能力，這些能力不可能是先天腎精不足的兒童所能具有的。據此，筆者質(zhì)疑孤獨癥的發(fā)病根于先天腎氣不足的觀(guān)點(diǎn)。

　　2 自閉患兒“心竅”未成何言“通”？

　　中醫認為心藏神，人體生命活動(dòng)的全部外在表現,以及人的精神、意識、思維活動(dòng)都是“神”的具體表現，強調心在主管人精神和思維活動(dòng)方面起著(zhù)決定性作用。現行的觀(guān)點(diǎn)認為孤獨癥是神失所養,心竅不通的表現。筆者認為此觀(guān)點(diǎn)亦欠妥。孤獨癥患兒的確心神渙散，但不能算作心竅不通，其實(shí)更接近心竅未形成。與兒童精神分裂癥有本質(zhì)的不同，后者心竅已成，后在一定因素刺激和條件下被封閉。一旦打開(kāi)，后者可以具有與正常人一樣思維能力。然而孤獨癥不同，他們固守自己封閉的精神世界，很難用教育訓練或藥物治療的手段使之具有正常人思想的水平。因此自閉癥兒童不是因為神失養而孤獨，而是孤獨致使神無(wú)所養。

　　3 兒童孤獨癥是教養不當導致的情志不暢嗎？

　　袁青等[1]對202例確診為孤獨癥的患兒進(jìn)行研究， 發(fā)現肝郁氣滯型與心肝火旺型最常見(jiàn), 合計占65%以上 ,提示自閉癥多與“肝”的功能活動(dòng)障礙相關(guān)。中醫認為肝主疏泄,具有調暢氣機和調節情志的作用。肝失疏泄則氣機不暢。情志異常。反之,在反復、持久的異常情志刺激下,亦會(huì )影響肝的疏泄功能,導致肝氣郁滯。自閉癥兒童行為異常,不可避免地接受大量批評和指責,心身容易受到的極大傷害而形成肝郁氣滯,肝失疏泄。長(cháng)期的肝氣郁結,升發(fā)不利,勢必會(huì )進(jìn)一步造成兒童內向、孤獨的心理特點(diǎn),最終導致自我封閉的狀態(tài)。研究人員由此推斷小兒的情志障礙可能是家長(cháng)不良的教育方式如溺愛(ài)、放任不管、打罵等,導致肝郁而形成的。過(guò)去曾一度人們把兒童孤獨癥歸結于父母或周?chē)睦渎浠蜿P(guān)懷教養不當，現在早已經(jīng)完全否定了這個(gè)可能性。所以此觀(guān)點(diǎn)顯然不當。

　　4孤獨癥的兒童何以自我封閉？

　　筆者憑借多年親身觀(guān)察，在充分了解孤獨癥兒童身心特征的基礎上，提出新的觀(guān)點(diǎn)，自閉癥病根源與先天“肝”的問(wèn)題，同時(shí)存在腎與肝相互關(guān)系的不協(xié)調，病變累及心、脾等，最終導致大腦功能的損傷。

　　4.1 “肝”的作用的再認識

　　中醫藏象學(xué)說(shuō)認為,“肝者，將軍之官，謀略出焉”，形象地把肝在五臟心、肝、脾、肺、腎中的所扮演的角色比作將軍。雖不是一國之君，但地位也絕非等閑之輩。特別是肝具有特殊的主疏泄、調暢氣機的作用,是其它四臟功能正常發(fā)揮的保障。更重要的是情志致病的主要機制是氣機逆亂,氣血失調，因此“肝”的功能異常直接反映在精神和情緒的改變上;而情志的異常最容易引起的也是“肝”的病癥。在中醫理論中，“肝腎同源”的學(xué)說(shuō)不僅指的是肝所藏之血,腎所藏之精,相互滋生，相互依賴(lài)，更在于肝腎通過(guò)共同的基礎來(lái)共同承載先天之精，調節后天人體的各項功能的發(fā)揮。

　　4.2 自閉兒童存在“肝“的問(wèn)題是原發(fā)還是繼發(fā)？

　　在生命體處于早期生長(cháng)發(fā)育階段， 從“天人合一”的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，此階段猶如自然界一年四季中春天所具有的勃勃生機特性，中醫稱(chēng)為春旺于肝，少陽(yáng)之氣升發(fā)，肝的疏調功能暢旺，故此階段生命活動(dòng)也處于最為旺盛的時(shí)期，中醫兒科認為此階段常表現“肝常有余”。若嬰幼兒的自然發(fā)育狀態(tài)被破壞，“肝”的功能不足，則不僅本身生理功能出現異常，同時(shí)關(guān)乎兒童的身心發(fā)育和發(fā)展。肝失疏泄與肝氣郁結在成年人或學(xué)齡期少年兒童中常表現為焦慮抑郁的情緒狀態(tài)。而3歲前的嬰幼兒過(guò)去很少認為存在“肝失疏泄”的問(wèn)題，事實(shí)上，即使存在也不能依據成人的表現癥狀來(lái)判斷。孤獨癥患兒多情緒變化大，父母和照看的人會(huì )抱怨孩子會(huì )出現無(wú)緣無(wú)故的哭鬧。這種哭鬧經(jīng)常被視為普通情況對待。直到3歲以后兒童表現出煩躁、易怒、焦慮不安、自傷、郁悶等異常情緒時(shí)才被發(fā)覺(jué)而就診。這些都是“肝”失去調控情志作用的突出表現。應該指出，孤獨癥患兒“肝”功的問(wèn)題是“原發(fā)的”，是受到父母遺傳因素影響的，與生俱來(lái)的。不同于兒童的抑郁癥，后者當屬“繼發(fā)”。

　　4.3 睡眠異常是“肝”功能異常的特征性癥狀之一

　　調查發(fā)現自閉癥患兒與同齡正常兒童相比，發(fā)生睡眠問(wèn)題較多，且隨年齡增長(cháng)，睡眠問(wèn)題可能增加，自閉癥患兒的睡眠質(zhì)量不僅影響其生長(cháng)發(fā)育，更直接影響病情康復及生活生存質(zhì)量。熊妮娜等【2】對3歲前有和無(wú)睡眠障礙孤獨癥兒童臨床癥狀的比較分析發(fā)現，睡眠障礙基本發(fā)生在自閉癥臨床癥狀被發(fā)現之前或與自閉癥臨床癥狀同時(shí)發(fā)生，提示早期發(fā)現、及時(shí)治療自閉癥患兒的多種睡眠問(wèn)題，提高其睡眠質(zhì)量對增強康復療效、改善臨床癥狀、促進(jìn)生長(cháng)發(fā)育、提高生存生活質(zhì)量等均具有重要和積極意義。孤獨癥的睡眠障礙正是肝失疏泄，郁而化火，火擾心神，心神不安所致。

　　4.4 胃腸道功能紊亂是“肝”功能異常的另一主要反應

　　相當多的孤獨癥兒童的存在消化功能問(wèn)題，對一些常見(jiàn)的食物敏感或不耐受。美國兒科神經(jīng)學(xué)專(zhuān)家將自閉癥和胃腸道紊亂經(jīng)常同時(shí)出現的情況解釋為,導致自閉癥這一結果可能不是大腦結構中細微的不同,而是整體細胞的機能障礙。當基因活性喪失,復雜的身體功能將出錯,包括大腦活力和胃腸道系統功能。因此可以把消化功能紊亂也作為自閉癥的一個(gè)主要癥狀。

　　中醫藏象學(xué)說(shuō)認為，肝屬木，脾屬土，木克土。脾是主要負責消化食物和吸收營(yíng)養物質(zhì)的器官，若“肝”的功能異常，會(huì )直接影響脾的消化和吸收功能，因此孤獨癥患兒容易伴隨嚴重的胃腸道功能紊亂。

　　4.5 “肝”在形成孤獨癥的幾大核心問(wèn)題中的作用分析

　　語(yǔ)言障礙是孤獨癥患兒就診時(shí)最常見(jiàn)的問(wèn)題。語(yǔ)言問(wèn)題也是孤獨癥的最主要障礙之一。人類(lèi)語(yǔ)言的產(chǎn)生主要是社會(huì )交往的需要。孤獨癥的語(yǔ)言障礙根本上說(shuō)還是社會(huì )交往的缺陷。而非單純發(fā)音器官的問(wèn)題。孤獨癥的語(yǔ)言從發(fā)聲、語(yǔ)調、語(yǔ)句形式、語(yǔ)言溝通、表達等多方面都存在明顯的異常，一些患兒幾乎無(wú)語(yǔ)言，或僅僅是鸚鵡學(xué)舌，有的則口中不停，自言自語(yǔ)不斷，但交流溝通性語(yǔ)言貧乏。肝屬木，心屬火，木生火，肝火過(guò)亢或不及均可影響心的功能。心藏神，言為心聲。當心神被抑制則無(wú)聲，若心神被擾動(dòng)，則出亂語(yǔ)。舌為心之苗，心氣通于舌,舌才能柔軟靈活, 語(yǔ)言流利。孤獨癥的語(yǔ)言障礙可能是由于不能協(xié)調接收各種聲音的刺激，導致刺激過(guò)度而產(chǎn)生防御反應的結果。過(guò)度的聲音傳入刺激使心神被擾，使理解和輸出語(yǔ)言的能力被抑制，而表現為無(wú)聲，或學(xué)舌，或亂語(yǔ)。影響孤獨癥兒童協(xié)調接收聲音刺激功能的原因很有可能是“肝”的調節能力不足所致。

　　如果沒(méi)有社會(huì )交往能力障礙，孤獨癥是很難下診斷的。社會(huì )交往能力缺陷，源于他們過(guò)度關(guān)注自己內心的感受，或忽視周?chē)拇嬖冢驹蛉允?ldquo;肝”氣郁結不暢，無(wú)法協(xié)調五臟的功能去從周?chē)匀猾@得或習得所致。肝的條達功能與智力的水平?jīng)]有直接關(guān)系，但卻與人的情感關(guān)系密切，與起社交模式行為模式關(guān)系密切。孤獨癥的認知水平差異懸殊，但情感問(wèn)題和社交問(wèn)題卻是共同的。

　　刻板、重復和興趣狹隘是孤獨癥的特征性行為，孤獨癥兒童“肝”的調節作用不足，使其對外界的變化異常敏感，促使他們專(zhuān)注于一種東西或一個(gè)形式，力求保持一種不變，并不斷重復以獲得穩定和安全的狀態(tài)。

　　肝開(kāi)竅于目，“肝”的功能影響視力和視覺(jué)。自閉兒最容易被識別的特征就是回避與人的視線(xiàn)交流，經(jīng)常斜眼看東西。自閉癥患者并非視力不足，相反多數情況下視覺(jué)的辨析能力正常甚至超常，自閉人士中擅長(cháng)繪畫(huà)和雕塑等藝術(shù)形式的人屢見(jiàn)不鮮，其藝術(shù)成就遠遠超過(guò)他們的智力水平，很多人有視覺(jué)優(yōu)先的特點(diǎn)，但他們總是不愿把目光定位在某點(diǎn)，給人以視而不見(jiàn)的感覺(jué)。肝藏魂，孤獨癥在與周?chē)h(huán)境和社會(huì )相接觸時(shí)的身心狀態(tài)，給人的感覺(jué)就如同丟了魂一樣。

　　肝主筋，在功能上分為剛與柔，自閉兒的身體或僵直，不協(xié)調，平衡差，運動(dòng)能力低下，或過(guò)軟無(wú)力不成型。這都與“肝”的異常密切相關(guān)。

　　4.6 “肝”的異常存在神經(jīng)生物學(xué)基礎

　　孤獨癥發(fā)病原因和機制迄今仍不清楚，近年來(lái)對于病因的研究獲得一些進(jìn)展，其中與孤獨癥發(fā)病相關(guān)基因的確立以及孤獨癥伴隨的神經(jīng)免疫內分泌異常引起人們的關(guān)注。孤獨癥可能存在多種易感基因 ,這些基因的共同作用和環(huán)境因素的誘導促使發(fā)病【3】。5-HT 受體廣泛存在人類(lèi)大腦皮質(zhì)、邊緣系統和海馬等區域,是參與多種認知、語(yǔ)言表達等功能的重要部位。5-HT系統被認為與注意力缺陷、行為問(wèn)題等發(fā)生存在關(guān)聯(lián),而該系統的功能障礙與孤獨癥許多癥狀存在因果關(guān)系[4]。抗抑郁藥由于能夠改善患兒的異常生理功能，如高5-HT血癥，以及其他生化異常等，常在孤獨癥臨床治療中使用并獲得明顯的臨床效果。現代醫學(xué)研究證明,肝對情志的調控是通過(guò)神經(jīng)內分泌免疫網(wǎng)絡(luò )(NIM)實(shí)現的。臨床中疏肝解郁的中藥多具有明顯的抗焦慮抑郁的效果，其機理也是可能改善和調整體內神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用。

　　關(guān)于孤獨癥成因的金屬硫蛋白理論認為，很多孤獨癥兒童缺少金屬硫蛋白(metallothioneins，MT)。MT參與調節血液內鋅和銅的水平，排除汞和其他有毒金屬，參與免疫系統和腦部神經(jīng)元的發(fā)育和工作，生成分解谷蛋白和酪蛋白的消化酶等。MT還參與大腦海馬區域的活動(dòng)，調整行為控制機能，感情記憶，社會(huì )交往。MT功能缺失可能是遺傳缺陷，也可能是早期發(fā)育中遭遇破壞所致。近年來(lái)，許多研究證實(shí)孤獨癥兒童血液中的銅鋅水平異常。MT與肝的關(guān)系非常密切，它合成于肝臟，并對肝臟損傷具有保護作用。有學(xué)者認為只有當“肝主疏泄”功能正常時(shí)，才能誘導MT抵抗精神應激損傷 。中醫“肝”不僅在生理上對神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡(luò )具有一定的調節功能，在病理上，無(wú)論是“肝的實(shí)證”，還是“肝的虛證”都會(huì )表現出不同程度的神經(jīng)內分泌功能紊亂。

　　5 重視“肝”的作用，制定預防和治療孤獨癥的策略

　　這個(gè)觀(guān)點(diǎn)不但在解釋孤獨癥的發(fā)病原因和病理機制上更為有力，同時(shí)在指導臨床的診斷與治療康復中可以發(fā)揮更大的作用。

　　孤獨癥兒童先天存在肝失疏泄的病理體質(zhì)，在一定條件下影響其它臟腑器官的功能，從而防礙到兒童身心的正常發(fā)育，形成孤獨癥樣的臨床表現，肝疏泄功能異常的嚴重程度繼續關(guān)系到患者的身心狀態(tài)和康復水平。兒童期和青春期的生理變化使一些患兒的癥狀明顯改善，加之外界的干預，一些孤獨癥似乎康復并接近正常人群。而另一些人則出現癥狀加重甚至行為衰退。即使那些已經(jīng)康復得相當好的孤獨癥患者中，“肝”的問(wèn)題出現的機會(huì )仍很高，可能是終身相伴的問(wèn)題。因此，治療要特別重視調“肝”。

　　另一方面，孤獨癥的肝失疏泄體質(zhì)很大可能秉承于父母，同時(shí)孕期母親的情緒狀態(tài)以及外界刺激因素也可能是不可忽視的誘發(fā)因素。為預防孤獨癥，孕婦保持良好的心理狀態(tài)十分重要。在嬰幼兒階段早期識別，并給予科學(xué)的干預和治療，有望最大限度地減輕孤獨癥的病情程度。判斷低齡兒童是否存在肝失疏泄的異常狀態(tài)，應側重兒童的進(jìn)食、睡眠和情緒的穩定性等方面，而不能僅注意兒童的語(yǔ)言、智力等發(fā)展情況。

　　參考文獻

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　　2熊妮娜,季成葉,劉繼同,等. 3歲前有和無(wú)睡眠障礙孤獨癥兒童臨床癥狀的比較分析. 中國實(shí)用兒科雜志, 2007,22(3):189－191

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