三、病因

學(xué)者們認為選擇性緘默癥與過(guò)度害羞、反抗或操縱行為有關(guān)。也有人認為：三歲前住院或創(chuàng )傷經(jīng)驗、母親過(guò)度保護、雙親沖突、移民或社會(huì )性孤立與選擇性緘默癥有關(guān)。王淑娟將緘默癥的肇因類(lèi)分為〈一〉家庭導向理論〈二〉心理分析理論〈三〉學(xué)習理論等三個(gè)向度說(shuō)明。仔細分析這三個(gè)向度，彼此有重迭之處，例如心理動(dòng)力沖突會(huì )發(fā)在家庭之中，兒童的學(xué)習行為也常在家庭中進(jìn)行。筆者的看法是：選擇性緘默癥是兒童內、外在因素互動(dòng)的結果，內在焦慮的人格特質(zhì)是病灶，外在情境因素是引爆點(diǎn)。茲分別評述如下：

〈一〉內在因素：

1、心理動(dòng)力沖突：

精神分析學(xué)派的人認為：未解決的心理動(dòng)力沖突是問(wèn)題的主因。對創(chuàng )傷性經(jīng)驗的反應、性虐待、長(cháng)期住院、離婚、愛(ài)人死亡、經(jīng)常性搬家也被認為是原因之一。精神分析論者甚至認為：選擇性緘默癥代表著(zhù)其發(fā)展是固著(zhù)在佛洛伊德心理發(fā)展理論中的肛門(mén)期階段。

Jacobsen（1995）發(fā)表一個(gè)認同解離障礙（dissociative identity disorder）造成選擇性緘默癥的個(gè)案。十五歲患者自高中入學(xué)兩年以來(lái)未曾說(shuō)話(huà)，但是會(huì )嘗試用書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言與人溝通。在家說(shuō)英文十分流利，標準閱讀測驗得高分。個(gè)案在嬰幼兒時(shí)期受到身體及性方面的暴力，四歲時(shí)曾目睹其兄弟和朋友被謀殺。兒童期便表現害羞、顯著(zhù)社會(huì )性抑制，例如訪(fǎng)問(wèn)熟識友人時(shí)，他會(huì )躲在桌子下。小時(shí)候便有選擇性緘默癥，只和監護人及少數兒童說(shuō)話(huà)。他的沉默到進(jìn)入高中時(shí)更加惡化，拒絕和人說(shuō)話(huà)。他有社會(huì )性恐懼、憂(yōu)郁癥狀和短暫解離狀態(tài)。患者在做心理測驗時(shí)，所畫(huà)人的面孔呈現明顯的中裂現象，左邊面無(wú)表情，右邊則表現痛苦的表情。患者表示他害怕會(huì )發(fā)狂，在腦子里有不同聲音在交戰，不同的人格狀態(tài)在腦中交替。此個(gè)案被判定是認同解離障礙（dissociative identity disorder）。在治療過(guò)程中個(gè)案透露：他所以會(huì )在高中病情加劇，是因為他進(jìn)入高中前，他最好的朋友被謀殺。他的一個(gè)人格告訴他：最好閉嘴以免惹禍上身。目前心理動(dòng)力沖突論也經(jīng)比較不被學(xué)者接受，Black & Uhde（1995）研究30位選擇性緘默癥學(xué)童，發(fā)現：沒(méi)有任何證據顯示，選擇性緘默癥與心理或生理創(chuàng )傷性經(jīng)驗有關(guān)。筆者也不能認同創(chuàng )傷性經(jīng)驗或人格發(fā)展固著(zhù)于肛門(mén)期發(fā)展階段而造成選擇性緘默癥，因為創(chuàng )傷性經(jīng)驗如果會(huì )造成緘默癥的話(huà)，其癥狀應該是：兒童在所有時(shí)間、所有地點(diǎn)不說(shuō)話(huà)，而不是選擇性的時(shí)間或地點(diǎn)不說(shuō)話(huà)。

就前述Jacobsen（1995）的個(gè)案言，該個(gè)案從小就有害羞、社會(huì )性恐懼的氣質(zhì)，小時(shí)候就有選擇性緘默癥的癥候。也就是說(shuō)該個(gè)案選擇性緘默癥與其先天氣質(zhì)有關(guān)。后天創(chuàng )傷性的經(jīng)驗與先天氣質(zhì)交互作用的結果，造成認同解離障礙之精神疾患。他的選擇性緘默癥與認同解離障礙無(wú)關(guān)。

2、焦慮與氣質(zhì)：

有關(guān)選擇性緘默癥的病因，目前比較不再強調心理動(dòng)力因素，而強調氣質(zhì)與焦慮使然。臨床研究顯現：害羞、抑制的氣質(zhì)有關(guān)。通常這類(lèi)兒童害羞、隱退、情緒敏感、焦慮、隱退、依賴(lài)心重、強迫特質(zhì)。衍發(fā)癥狀有：學(xué)業(yè)失敗、拒絕上學(xué)、受嘲笑揶揄、代罪羔羊、社會(huì )孤立發(fā)脾氣、反抗行為、社交與學(xué)術(shù)功能受損嚴重。

目前發(fā)現：選擇性緘默癥與成人的社會(huì )性恐懼癥相似。Crumley(1990)報告一個(gè)29歲的男人，在8歲半時(shí)有選擇性緘默癥，他回憶說(shuō)：他當時(shí)很害怕說(shuō)錯話(huà)，當患者處于需要說(shuō)話(huà)的情境，會(huì )突然經(jīng)驗強烈的焦慮（患者經(jīng)驗呼吸短促、昏炫、悸動(dòng)）Black and Uhde（1992）描述一個(gè)女童說(shuō)對母親說(shuō)：他不愿說(shuō)話(huà)是因為他覺(jué)得他的聲音很好笑，他不要別人聽(tīng)見(jiàn)他的聲音。其父親有公共演說(shuō)焦慮，母親兒童期害羞。Boon(1994)報告一個(gè)個(gè)案，一位六歲女童說(shuō)明他為什么不說(shuō)話(huà)。她提及她的大腦不放行，同時(shí)她覺(jué)得她的聲音很奇特。這女童的父親有過(guò)恐慌癥，祖父有焦慮癥。研究者懷疑選擇性緘默癥與泛焦慮癥狀障礙（anxiety/OCD spectrum disorder）有關(guān)。

Dummit III, et cl.（1997）用半結構式臨床晤談及評定量表評估50位選擇性緘默癥兒童，研究結果顯示：所有50位兒童均符合DSM-III-R學(xué)校恐懼癥及逃避行為的診斷標準，其中48﹪有其它焦慮癥，其中只有一位附加反抗行為及注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥。本研究證實(shí)：焦慮癥是選擇性緘默癥的主要原因。Black & Uhde（1995）研究30位選擇性緘默癥學(xué)童，研究者用教師及父母評定量表及結構性診斷晤談評估。研究結果發(fā)現：97﹪被診斷為社會(huì )性恐懼癥及逃避行為。選擇性緘默癥的嚴重程度與一般焦慮或社會(huì )性焦慮嚴重程度成正相關(guān)。

3、家庭因素：

若干研究指出：父母過(guò)度保護、支配的母親、疏離的父親是選擇性緘默癥的原因(Meyers,1984)。上述三項因素中，支配的母親及疏離的父親，比較難驗證其因果關(guān)系。

筆者認為：父母在兒童成長(cháng)過(guò)程，剝奪兒童學(xué)習人際技巧的經(jīng)驗，造成兒童的人際技巧缺陷。他們在處理社會(huì )性線(xiàn)索笨拙及社會(huì )性技巧拙劣，為了逃避人際互動(dòng)而選擇以不說(shuō)話(huà)來(lái)處理周遭的人際互動(dòng)是造成選擇性緘默癥的原因。

當然父母過(guò)度保護并不是造成社會(huì )性技巧缺陷的唯一原因。特殊的生活環(huán)境也可能造成社會(huì )性技巧缺陷。筆者曾處理一個(gè)嚴重的選擇性緘默癥的個(gè)案。此個(gè)案不是因為父母過(guò)度保護造成人際技巧缺陷，而是其生活環(huán)境特殊所致。此個(gè)案生活在深山中，從小無(wú)同輩團體玩游戲，無(wú)從學(xué)習友伴間的各種互動(dòng)技巧，造成人際技巧缺陷，害怕與陌生人互動(dòng)，因而導致選擇性緘默癥。

4、語(yǔ)言變異：

選擇性緘默癥兒童通常有有正常的語(yǔ)言技巧，沒(méi)有接受性語(yǔ)言障礙。口吃（stuttering）、迅吃（cluttering）亦屬少見(jiàn)。少數的選擇性緘默癥（約38%）與神經(jīng)生理發(fā)展落后、說(shuō)話(huà)與語(yǔ)言障礙及語(yǔ)言發(fā)展遲緩、構音異常（articulation disorder）等問(wèn)題有關(guān)。
就經(jīng)驗而言，口吃患者常常會(huì )在社交場(chǎng)合選擇以緘默來(lái)處理人際關(guān)系，這是藏拙的行為，也是人之常情。因此，如果兒童的說(shuō)話(huà)異常（speech disorder）十分嚴重，加上班級氣氛傾向嘲笑、輕蔑說(shuō)話(huà)異常者，將會(huì )讓患有嚴重說(shuō)話(huà)異常者處在焦慮狀態(tài)，以選擇性緘默來(lái)藏拙。

5、智能障礙：

Klin, A & Volkmar, F.R.（1993）發(fā)現兩個(gè)選擇性緘默癥兒童兼有智能障礙的病例。他們發(fā)現智障者與選擇性緘默癥者都同樣有：害羞、抑制、焦慮的情況，也同時(shí)會(huì )表現不講話(huà)。研究者強調：兩者間的關(guān)系及治療選擇性緘默癥時(shí)要注意智能的評估。

如前所述，智能障礙不會(huì )直接造成選擇性緘默癥。筆者認同：「焦慮是選擇性緘默癥的主因」的看法。智障者比一般人容易處于焦慮的心理狀態(tài)，所以較有可能與選擇性緘默癥發(fā)生關(guān)聯(lián)。就人類(lèi)心理狀態(tài)分析，前景不明的事情會(huì )使人處于不可控制的狀態(tài)，導致嚴重焦慮，如戰場(chǎng)上敵人未出現時(shí)，士兵會(huì )因為不知敵人會(huì )在何時(shí)、何方出現，而處在極度焦慮狀態(tài)。智能障礙者因為對未來(lái)事情之結果預測能力低，所以常常處在焦慮的心境。當智能障礙者到新環(huán)境如上小學(xué)或幼兒園時(shí)，焦慮、恐慌會(huì )使智障者選擇緘默應對。另一方面，智能障礙者的生活經(jīng)驗中，大多充滿(mǎn)挫折經(jīng)驗長(cháng)期的挫折經(jīng)驗，會(huì )嚴重打擊智障者的自信心，增強其焦慮與恐懼，導致并發(fā)選擇性緘默癥。

6、內、外在因素交互作用的結果：

筆者的經(jīng)驗得知：選擇性緘默癥是內在與外在因素互動(dòng)的產(chǎn)物。先天氣質(zhì)上屬于害羞、焦慮、退縮、內向、膽小、過(guò)分夸大危險性的兒童。

這類(lèi)兒童遭遇險惡、可怕的環(huán)境時(shí)，例如老師本身在管教兒童時(shí)，屬于具威脅、侵略風(fēng)格；在教室管理上，創(chuàng )造「說(shuō)錯話(huà)、答錯問(wèn)題、問(wèn)較幼稚問(wèn)題」時(shí)，會(huì )被嘲笑的教室氣氛，他們會(huì )容易受傷，造成嚴重的退縮行為，以選擇性緘默來(lái)應對不可預知的困難。這類(lèi)兒童也會(huì )因為遭遇功課或人際關(guān)系困難，選擇用緘默癥來(lái)逃避面對困境（Pavlek,2001）。