四、治療策略

選擇性緘默癥的治療方法有家庭治療、說(shuō)話(huà)治療（speech therapy）、行為治療、認知行為治療，最近采用藥物治療。學(xué)校本位個(gè)別化多重處理模式被認為最有希望的治療方法。

1、家庭治療

過(guò)去認為家庭病態(tài)是選擇性緘默癥的肇因（Lindblad-Goldberg,1986;Meyers,1984），治療的方向應該是：研究家庭病態(tài)情況，然后針對造成選擇性緘默癥的家庭因素加以處理。

筆者曾處理一個(gè)個(gè)案個(gè)案是小學(xué)六年級的女生，該生居住在深山內方圓500公尺內無(wú)友伴可以相處嬉戲。所以嚴重缺乏人際相處的技巧。在此種情況下，應漸進(jìn)式補足人際技巧，包括同伴間的游戲技巧以消除人際關(guān)系恐懼的癥候。

2、行為治療

Reed(1963)認為：兒童選擇表現緘默之目的是引起注意或逃避焦慮，所以治療時(shí)應消除所有增強物，同時(shí)要增強其自信、減低焦慮。Calhoun & Koenig(1973)首位運用行為治療8位選擇性緘默癥兒童，其中四位為實(shí)驗組，另四位為控制組。主要治療方法是運用老師及同伴的語(yǔ)言增強，在經(jīng)過(guò)5周的治療后，顯著(zhù)增加說(shuō)話(huà)量，但是一年后卻沒(méi)有明顯改善。

大部分的行為治療方式是：對說(shuō)話(huà)行為增強，對不說(shuō)話(huà)行為削弱。這種治療方式有時(shí)候根本不可行，因為選擇性緘默癥兒童常常是在學(xué)校不說(shuō)一句話(huà)，老師無(wú)從增強說(shuō)話(huà)的行為。

也有用懲罰的方式，如：強迫站在墻角，對兒童撥水。但是這種方法通常引起更大焦慮，不建議使用。

有研究指稱(chēng)：刺激褪除法（stimulus fading）是有效的治療法，它類(lèi)似用于治療社會(huì )性恐懼癥的遞減敏感法。Scott(1977)曾成功地運用刺激褪除法消除一位7歲的女童之選擇性緘默癥。

3、認知行為治療

選擇性緘默癥是焦慮障礙的一種形式.認知行為治療則是一種有效治療焦慮的方法。Fung, Manassis, Kenny, & Fiksenbaum.（2002）報告一個(gè)網(wǎng)頁(yè)本位的認知行為治療計劃成功地治療一位七歲的選擇性緘默癥兒童。筆者認為選擇性緘默癥的兒童若無(wú)智障或其它障礙時(shí)，則認知行為治療是一個(gè)非常可行的方法。

4、藥物治療

選擇性緘默癥一直被懷疑是病態(tài)性害羞與焦慮有關(guān)，因此若能削減焦慮，應可減輕癥狀。研究發(fā)現：用來(lái)阻斷血清再吸收的抑制劑原本是治療社會(huì )性恐懼癥的藥物，可以消除選擇性緘默癥。

Phenelzine（單胺氧化脢抑制劑）也是用來(lái)治療成人社交恐懼癥的藥物。Golwyn & Weinstock(1990)用phenelzine(一天兩毫克)改善一位7歲女童的選擇性緘默癥。

Black &Uhde (1992)用fluoxetine（百憂(yōu)解）(一天20毫克)治療一位12歲女童的選擇性緘默癥及社會(huì )性恐懼。她變得可以在學(xué)校自由與成人及同伴說(shuō)話(huà)。Black & Uhde(1994)進(jìn)一步以雙盲實(shí)驗的方式，研究Fluoxetine的治療效果，研究結果顯示：藥物顯著(zhù)改善選擇性緘默癥及社會(huì )性焦慮。Boon(1994)也報告fluoxetine有積極性的改善效果。Wright, et cl.（1995）報告一個(gè)個(gè)案，四歲10月的小女孩，他小時(shí)候害怕老師及權威人物，他并無(wú)智障或溝通障礙。

參與的行為經(jīng)治療9周后，開(kāi)始用肢體語(yǔ)言如指向所要的東西，在12周的治療后較少焦慮及反抗行為。治療6個(gè)月后，仍不說(shuō)話(huà)。研究者開(kāi)始用藥物治療，5天后開(kāi)始在熟悉的環(huán)境說(shuō)話(huà)，12天后開(kāi)始在所有環(huán)境說(shuō)話(huà)。Klein,Tancer,Asche&Martin.（1996）評估fluoxetine治療選擇性緘默癥的有效性及安全性，共有21位兒童參與9周的治療，平均年8.2歲（5-14歲）。研究結果：76%的兒童焦慮消失、公開(kāi)場(chǎng)合的語(yǔ)言增加。至于減輕社會(huì )性恐懼和語(yǔ)言抑制的機制尚未清楚，因為研究的個(gè)案并無(wú)憂(yōu)郁的癥狀，不能歸因于flouxetine抗憂(yōu)郁的效果。

從上述研究可知：焦慮是選擇性緘默癥的主因，用來(lái)消除社交恐懼癥的藥物已經(jīng)證實(shí)可以消除此癥狀。

5、說(shuō)話(huà)（speech）與語(yǔ)言治療

Smayling(1959)是第一位用語(yǔ)言治療為主要治療方法的人。Smayling一共治療6位選擇性緘默癥兼有說(shuō)話(huà)及語(yǔ)言障礙者(治療時(shí)間從2到21個(gè)月)。研究結果：選擇性緘默癥兒童一旦說(shuō)話(huà)及語(yǔ)言障礙消除后，共有5位學(xué)童開(kāi)始在學(xué)校說(shuō)話(huà)。這個(gè)研究結果顯示：如果選擇性緘默癥的肇因是單純屬于表達性語(yǔ)言障礙的話(huà)，則純粹從語(yǔ)言治療便可見(jiàn)效。

6、學(xué)校本位個(gè)別化多重處理模式因為選擇性緘默癥通常發(fā)生在學(xué)校，而其發(fā)生的原因又是多樣性，所以學(xué)校本位多重處理模式是最好的選擇。學(xué)校本位多重處理模式是結合父母、相關(guān)的治療師（語(yǔ)言治療師、心理諮商師）、普通班老師、同輩團體的共同努力。一個(gè)綜合的評估應包括神經(jīng)精神科、聽(tīng)力學(xué)、社交、學(xué)業(yè)、說(shuō)話(huà)、語(yǔ)言，以確認兒童恐懼的事情，再提出適當的治療策略。選擇處理策略時(shí)，可以合并各種治療法：認知行為治療、藥物治療、說(shuō)話(huà)與語(yǔ)言治療、可統合一起運用。治療目標是減低兒童與人說(shuō)話(huà)時(shí)的焦慮、鼓勵說(shuō)話(huà)，與增進(jìn)兒童與人互動(dòng)與溝通。Hechtman（1993）表示：運用綜合多向度治療法是最有效的治療方法，作者認為：選擇性緘默癥基本上是以焦慮為基本核心概念，運用綜合多向度治療法時(shí)，必須以藥物為主要治療。

除了以藥物治療外，其它的治療策略有：

1、堅定行為期望法（firm behavioral expectations）

其方法是：在治療情境中，要求兒童必須說(shuō)出一個(gè)字，才準許離開(kāi)。實(shí)行此方法的人員必須由心理諮商人員擔任。并評估其可行性才可進(jìn)行。否則成事不足，反而敗事有余。

2、增強自信法：

挫折經(jīng)驗打擊自信，反之成功經(jīng)驗會(huì )增強自信。一旦學(xué)童的自信心增強后，焦慮與恐懼自然會(huì )逐漸減少，癥狀可因而改善。所以訂定可達成的目標，然后鼓勵兒童努力完成目標，可以有效增強自我效能。本文附錄一：治療者莊億惠老師運用增強自信法成功治療一個(gè)個(gè)案。

3、錄像帶自我示范性治療（video self-modeling）是有效消除選擇性緘默癥的方法。

其方式預錄兒童說(shuō)話(huà)流利的情境，讓兒童觀(guān)看自身說(shuō)話(huà)的行為，此方法亦可稱(chēng)之為社會(huì )性回顧（social review）。另一個(gè)變化方案是將兒童說(shuō)話(huà)與不說(shuō)話(huà)的情境預錄下來(lái)，讓兒童自己觀(guān)看的行為。

Blum,Kell,Starr,Winifred,Lender,Bradley-Klug,Osborne,&Dowrick.（1998）將錄像方式改為錄音方式，預錄說(shuō)話(huà)者說(shuō)話(huà)情境與不說(shuō)話(huà)情境，然后播放給兒童聽(tīng)，結果有效治療3位選擇性緘默癥兒童。其方法是：研究者與父母溝通共同研討出15個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題。由兒童愿意說(shuō)話(huà)的對象及不愿意說(shuō)話(huà)的對象，分別與該兒童討論這15個(gè)問(wèn)題，然后錄音，編輯制成治療性的錄音帶。

4、遞減敏感法：

鼓勵兒童與人互動(dòng)溝通，開(kāi)始時(shí)應該將互動(dòng)的行為難度減到最低，然后逐漸提高難度。例如：開(kāi)始時(shí)可以要該童以輕聲細語(yǔ)的方式說(shuō)單一個(gè)字，然后漸進(jìn)式地提高音量到正常的音量。當兒童在某一情境開(kāi)始說(shuō)話(huà)后，可逐漸改變說(shuō)話(huà)情境。

本文作者也曾花二小時(shí)時(shí)間，使用遞減敏感法成功地使一位小學(xué)三年級的選擇性緘默癥學(xué)生開(kāi)口與筆者對談。其過(guò)程略述如下：由父母陪同到諮商室以增加其安全感、減少焦慮。諮商開(kāi)始時(shí)，筆者先與兒童玩拼圖游戲，并先先從簡(jiǎn)單的拼圖開(kāi)始，利用成功經(jīng)驗增強其信心。逐漸增加拼圖游戲的難度。接著(zhù)是做筆者認定對方一定能成功的心理測驗，然后漸進(jìn)性選擇困難的測驗。對所有成功經(jīng)驗，筆者均以欣賞式的贊美，增強其自我肯定及自我效能（self efficiency）。當雙方互動(dòng)良好時(shí)，筆者開(kāi)始問(wèn)對方一定能回答的問(wèn)題，如你幾歲？你住哪里？然后假裝自己是重聽(tīng)患者要求兒童說(shuō)大聲一點(diǎn)，最后完成讓對方開(kāi)口說(shuō)話(huà)。

5、語(yǔ)言治療：

假如兒童伴有說(shuō)話(huà)障礙或語(yǔ)言障礙時(shí)，可由語(yǔ)言治療師協(xié)助改善說(shuō)話(huà)障礙，尤其是當兒童覺(jué)得他的說(shuō)話(huà)聲音可笑時(shí)，更需語(yǔ)言治療師協(xié)助該童提高說(shuō)話(huà)的自信。語(yǔ)言治療師可以協(xié)自?xún)和纳瓢l(fā)音技巧，增進(jìn)語(yǔ)言理解力，學(xué)習語(yǔ)用技巧。先在治療室學(xué)習，然后逐漸在實(shí)際的生活情境互動(dòng)。

6、去除標簽法（delabeling）：

這類(lèi)兒童通常都已在學(xué)校「成名」，全校都知道他是一個(gè)不說(shuō)話(huà)的兒童。這個(gè)「不說(shuō)話(huà)的兒童」的角色烙印若不拔除，通常該生會(huì )繼續努力扮演「不說(shuō)話(huà)」的角色，以符合其角色期望。因此轉學(xué)是必要的手續，以便滌除烙印。Shvarztman.,Hornshtein,Klein,Yechezkel, Ziv&Herman（1990）等人報告一個(gè)個(gè)案：一位9歲的女童從以色列移民到蘇維埃，有五年的時(shí)間扮演選擇性緘默癥的兒童。等到該女童再度搬到另一個(gè)城市居住后，才開(kāi)始說(shuō)話(huà)。此個(gè)案是經(jīng)由更換居住地區而去除其「不說(shuō)話(huà)者」的標簽。前述個(gè)案（假名：葉心慈）在筆者指導下轉換就讀的學(xué)校后，迅速消除所有選擇性緘默癥的附帶癥狀，包括整日「不離開(kāi)座位、不吃午餐、不上廁所、不考試、不動(dòng)筆寫(xiě)字、不參加升旗，」。

去除標簽法的效果因個(gè)案之狀況而異：對某些學(xué)生而言，如果不說(shuō)話(huà)的行為已經(jīng)足夠應付其困難，而且他并未因不說(shuō)話(huà)而獲得其它特權，如不必考試、不交作業(yè)、可以隨意走動(dòng)，則去除標簽法--單純轉換學(xué)校便足以消除不說(shuō)話(huà)的行為。

若該生因不講話(huà)而獲得前述的諸種特權，則單純的轉換新的學(xué)習環(huán)境，無(wú)法消除不說(shuō)話(huà)的行為，因為不說(shuō)話(huà)的行為已經(jīng)被那些特權所增強。在此種情況下，轉學(xué)后，應將其特權去除，才可能消除其緘默癥。此時(shí)應告知新學(xué)校的級任老師，裝作不知道該生不說(shuō)話(huà)，并對該生與其它同學(xué)一視同仁，藉以剝奪過(guò)去所擁有的「特權」。新級任老師需展現堅決的態(tài)度、令出必行的決心，來(lái)要求該生遵循班規，藉以消除特權；但是新級任老師的肢體語(yǔ)言，應以和藹的容顏、親切的舉動(dòng)來(lái)與學(xué)生互動(dòng)，以免又嚇壞那位不說(shuō)話(huà)的學(xué)生。

7、并用藥物治療與認知治療：嚴重焦慮的個(gè)案僅靠去除標簽法及遞減敏感法恐不足以消除癥狀，可能需要并用藥物治療、認知行為治療，方見(jiàn)效果。