兒童孤獨癥是一組廣泛性發(fā)育障礙，癥狀一般在1或2周歲時(shí)顯現。其癥狀主要表現在語(yǔ)言發(fā)展障礙、社會(huì )交往障礙、認知障礙、感知覺(jué)障礙方面 [1] 。雖然孤獨癥患兒在認知、社會(huì )情感和人際交往方面的發(fā)展有很大障礙，但他們在某些方面，如記憶力、運動(dòng)能力、音樂(lè )能力或空間概念上都顯示出非凡的能力[2]。大量的研究已經(jīng)表明，孤獨癥兒童對音樂(lè )有不同尋常的興趣，并顯示出不同尋常的感受力和注意力，其中有些甚至是音樂(lè )天才，而音樂(lè )用于孤獨癥的治療已經(jīng)取得了顯著(zhù)的效果。舍溫(Sherwin)在1953年就已經(jīng)發(fā)現了孤獨癥兒童對音樂(lè )有明顯的反應。比如在音調的記憶，古典音樂(lè )片斷的認知，演奏樂(lè )器、歌唱、聆聽(tīng)音樂(lè )上都顯示出強烈的興趣與能力[3]。

　　伯格曼(Bergman)和埃斯卡洛納(Escalona)的研究顯示，30個(gè)孤獨癥兒童中，只有一個(gè)對音樂(lè )沒(méi)有表現出極大的興趣[4]。Tanguay在1976年有關(guān)大腦半球電生理研究的資料顯示：盡管孤獨癥兒童的人際反應嚴重受損，但他們對一定的音樂(lè )形式和音樂(lè )刺激的反應卻顯示出他們的音樂(lè )功能并沒(méi)有受損[5]。有研究表明孤獨癥患兒通過(guò)音樂(lè )治療，在社會(huì )行為和人際關(guān)系上都有所改善，運動(dòng)機能和肢體運用的想象方面也有所提高[6]。

　　奧爾夫音樂(lè )治療方法是在奧爾夫音樂(lè )教育體系的基礎上建立的。奧爾夫音樂(lè )教育體系是當今世界最著(zhù)名、影響最廣泛的三大音樂(lè )教育體系之一。德國著(zhù)名的作曲家、音樂(lè )教育家卡爾?奧爾夫(Karl Orff，1895-1982)在20世紀30年代創(chuàng )立了奧爾夫音樂(lè )教育體系。奧爾夫的音樂(lè )教育方法最初從兒童音樂(lè )教育開(kāi)始，逐漸涉及專(zhuān)業(yè)音樂(lè )教育各個(gè)領(lǐng)域。在其音樂(lè )教育實(shí)踐中，它將語(yǔ)言、動(dòng)作、音樂(lè )融為一體，由學(xué)生親自參與，即興地去表現音樂(lè )內容。 奧爾夫的音樂(lè )教育原理也可以說(shuō)是“原本性的音樂(lè )教育”。原本的音樂(lè )不只是單獨的音樂(lè )，它和動(dòng)作、舞蹈、語(yǔ)言緊密結合在一起，是人們必須自己參與的音樂(lè )，在這里人們不是作為聽(tīng)眾，而是作為演奏者參與。這種原本的音樂(lè )是自然的，每個(gè)人都能學(xué)會(huì )和體驗，尤其適合于兒童。托馬斯說(shuō)，奧爾夫的思想是建立在人類(lèi)學(xué)的基礎上，從兒童的生理特點(diǎn)和興趣愛(ài)好出發(fā)而產(chǎn)生的，兒童經(jīng)過(guò)奧爾夫音樂(lè )教育體系訓練后，獲得了最初的社會(huì )交際能力[7]。德國音樂(lè )治療師格特魯德(Gertrude Orff)、卡羅爾(Carol Bitcon)和耶加德(Iemgard Lehrer-Carle)根據卡爾?奧爾夫(Carl Orff)的音樂(lè )教育思想，從20世紀60年代開(kāi)始發(fā)展了系統的奧爾夫音樂(lè )治療方法。由于奧爾夫的靈活性和適應性，奧爾夫方法被應用在不同領(lǐng)域臨床實(shí)踐中，如兒童、青少年、成人和老年人領(lǐng)域。霍蘭德(Hollander)和Juhrs發(fā)現奧爾夫方法中帶有節奏的語(yǔ)言、動(dòng)作對孤獨癥兒童有一定的吸引力，并且能激發(fā)小組的參與 [8]。格特魯德認為音樂(lè )治療的目標是“給患者創(chuàng )造一個(gè)很好的音樂(lè )環(huán)境。在這個(gè)環(huán)境里，他們能表達自我的情感，擁有正常人的體驗，并獲得與他人一起演奏音樂(lè )的機會(huì )”。在這里，人們要達到三種基本體驗：①有能力去發(fā)揚自己的個(gè)性，發(fā)展基本意識(辨別能力、相互聯(lián)系、敏感度、感覺(jué)對比)；②體驗社會(huì )生活的能力(發(fā)展聆聽(tīng)他人的技巧、對他人的容忍能力、反應能力)；③體驗物質(zhì)世界的能力，理解并能控制物質(zhì)世界(對物體、時(shí)間和空間的概念)[8]。

　　舒爾伯格(Schulberg)分析出了奧爾夫音樂(lè )方法通常能達到以下一些目標：節奏意識的加強；身體的應用；相互交流能力的提高；小組成員之間相互反應的能力；相互合作的能力；集體參與意識的加強和娛樂(lè )的能力[8]。

　　奧爾夫音樂(lè )治療的活動(dòng)方式有以下4種：①聲音(或口頭)練習，即發(fā)聲，唱歌。它可以是有聲或無(wú)聲的，有音高或無(wú)音高的，言語(yǔ)或非言語(yǔ)的，節奏或非節奏的。通過(guò)這些練習能引發(fā)患兒觸覺(jué)、神經(jīng)覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的反饋[6]。②樂(lè )器的應用。奧爾夫樂(lè )器技巧簡(jiǎn)單，非常容易掌握，但演奏效果非常好，所以適應于不同障礙的孩子。通過(guò)樂(lè )器的演奏，能給患兒帶來(lái)成功感，增加自信心，集體演奏則能提供與他人合作的機會(huì )，增加他們對交往的體驗。演奏樂(lè )器的方式有敲、打、搖、拉、吹、彈，患兒可隨意演奏。在音樂(lè )治療中更多的是強調個(gè)體的參與，而不是音樂(lè )的完整性。通過(guò)這些活動(dòng)，可引起患兒觸覺(jué)、神經(jīng)覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的反饋，樂(lè )器成為他們表達情感和與環(huán)境產(chǎn)生聯(lián)系的方式。朱莉特?阿爾文(Juliette Alvin)的研究顯示，孤獨癥兒童更愿意與物體建立關(guān)系，演奏樂(lè )器對他們來(lái)說(shuō)是很愉快的事情[9]。格特魯德認為在樂(lè )器演奏的過(guò)程中，孤獨癥患兒通過(guò)樂(lè )器與他人發(fā)展關(guān)系，能更令他感到安全一些。通過(guò)這種非語(yǔ)言的方式，讓患兒體驗集體參與的意識，從而達到互相交流的目的[8]。在治療中，患兒演奏的奧爾夫樂(lè )器主要有鼓、散響樂(lè )器、木琴、鋼片琴等。在音樂(lè )治療中，像《你好歌》《再見(jiàn)歌》《名字歌》《手指游戲》等都是治療常用的樂(lè )曲。③肢體運動(dòng)，是指身體不同部位的運動(dòng)。比如說(shuō)聽(tīng)著(zhù)鼓聲，對患者要求走、跑、跳等不同的動(dòng)作，讓他們親身去體驗、領(lǐng)會(huì )不同的節奏型，這對他們的反應能力、身體的協(xié)調能力以及對身體的認知都能得到很好的訓練。奧爾夫的活動(dòng)方式有拍擊、跺腳、捻指、跑、跳、搖擺身體等等。在活動(dòng)中，患兒有互相身體的接觸，以及相互的關(guān)注。格特魯德認為這些活動(dòng)能引起在觸覺(jué)、神經(jīng)覺(jué)的刺激與反饋，并提高自我表達能力和相互合作的能力[8]。另外，音樂(lè )舞蹈和音樂(lè )游戲活動(dòng)都能啟發(fā)身體自然律動(dòng)的潛能，訓練反應能力，提高注意力和相互的合作能力。在治療中常用的奧爾夫活動(dòng)有《拍手舞》、《一二三四五六七》、《聽(tīng)信號找朋友》、《搖小船》等。④語(yǔ)言的練習。語(yǔ)言交流是進(jìn)行社會(huì )交往的主要方式。在奧爾夫音樂(lè )活動(dòng)中經(jīng)常利用日常用語(yǔ)，如人名、地名等，同時(shí)也用詩(shī)歌、戲劇、故事來(lái)進(jìn)行練習。在孤獨癥兒童的治療中兒歌是常被采用的題材。如“月兒彎彎，像只小船”這首兒歌，可以附以各種不同的節奏型，運用不同的聲調，讓患兒去領(lǐng)會(huì )和體驗。格特魯德認為語(yǔ)言的訓練，需要各方面的支持，創(chuàng )造一個(gè)良好的語(yǔ)言環(huán)境，如有想象力的、帶有視覺(jué)支持和有節奏的語(yǔ)言訓練。眾多學(xué)者研究發(fā)現，通過(guò)音樂(lè )治療，孤獨癥患者在交流能力上有所提高，語(yǔ)言功能也有改善。

　　根據以上理論和研究，本文提出以下假設：奧爾夫音樂(lè )治療方法可以明顯改善孤獨癥兒童在治療環(huán)境中的社會(huì )交往能力。本文使用語(yǔ)言交流技能練習、樂(lè )器演奏、肢體運動(dòng)對兩名孤獨癥兒童做個(gè)案報告，以觀(guān)察奧爾夫音樂(lè )治療方法在提高這兩名孤獨癥兒童社會(huì )交往方面的作用。

　　1 對象與方法

　　1.1對象

　　在本研究中，我選用兩名兒童作為被試。兩名患兒均在北京醫科大學(xué)第六附屬醫院做過(guò)診斷，在其行為特點(diǎn)上都呈現出孤獨癥癥狀，特別是社會(huì )交往障礙為他們的共同特征。

　　劉X，男，6歲，語(yǔ)言發(fā)音不清晰，缺乏交流性語(yǔ)言，與他人沒(méi)有交往意識，不聽(tīng)從老師和家長(cháng)的指導，存在刻板語(yǔ)言和行為。例如，經(jīng)常無(wú)意義的哼唱，情緒不穩時(shí)常常自言自語(yǔ)，或反復模仿聽(tīng)過(guò)的故事。處于興奮狀態(tài)的時(shí)候，經(jīng)常把雙手舉在眼前晃動(dòng)。

　　張X，男，5歲。家長(cháng)反映一歲之前發(fā)育正常，活潑，喜歡與人打招呼。2歲以后，出現不愛(ài)與人交流、語(yǔ)言上鸚鵡學(xué)舌狀；在集體生活中，不能與別的小朋友玩耍，不主動(dòng)說(shuō)話(huà)，注意力不能集中；在家中基本上不主動(dòng)提要求，一天中煩躁的時(shí)間多，脾氣急，哭鬧頻繁。

　　相比較而言，劉X的孤獨癥癥狀更為典型一些。在本研究的過(guò)程中，患兒沒(méi)有接受其他的治療方式。實(shí)施治療者為音樂(lè )治療專(zhuān)業(yè)研究生，評價(jià)者為一名奧爾夫音樂(lè )教師。

　　1.2工具

　　奧爾夫治療行為觀(guān)察表(Bitcon's Behavior Checklist for Orff-Schulwerk，BBCO)[8] 由Bitcon編制。此表格適用于不同障礙群體的評估，可根據個(gè)案的具體情況進(jìn)行擴展和修訂。在Bitcon的行為觀(guān)察表中提到對患者的六項內容評估：創(chuàng )造力、樂(lè )器演奏能力、注意力、持久力、態(tài)度和情緒、基本認知能力。本文根據兩個(gè)患兒的主要癥狀和治療目標，選擇了其中的注意力、持久力、態(tài)度和情緒三項進(jìn)行評估，同時(shí)增加了對語(yǔ)言能力評估的內容(主動(dòng)語(yǔ)言、交流性語(yǔ)言、無(wú)意義語(yǔ)言)。注意力包括：與同伴和治療師目光交流的次數(次數越多越積極)、是否能集中注意力觀(guān)看別人的表演(集中時(shí)間長(cháng)為好)、患兒是否能專(zhuān)心參加小組里的活動(dòng)；持久力包括：在小組中輪流參與活動(dòng)，加入小組的反應，在小組中等待開(kāi)始；態(tài)度和情緒包括：是否愉快的參與活動(dòng)，是否愿意參與，是否順從，是否接受領(lǐng)導者的指令。本研究中針對此項的觀(guān)察項目分別是：聽(tīng)從命令、微笑、肢體接觸的次數(次數越多行為越積極)，不適當情緒反應的次數(次數越多代表越消極)。患兒張X的癥狀中沒(méi)有無(wú)意義語(yǔ)言和不適當情緒反應，所以此兩項在治療中未做觀(guān)察。

　　1.3 實(shí)施過(guò)程及器材

　　本研究中可使用的奧爾夫音樂(lè )治療方法包括：語(yǔ)言交流技能練習(歌唱、歌謠) ......

　　從劉X的治療效果分析表中可以看出，患兒除了參與活動(dòng)這一項的變化較為穩定，其他幾項觀(guān)察內容的上下波動(dòng)幅度都比較大。并且這幾項內容是緊密聯(lián)系在一起的，其中一項的變化可能影響著(zhù)另一項。該被試基本上從第10次治療才開(kāi)始趨于比較穩定的發(fā)展。在治療過(guò)程中，劉X的無(wú)意義語(yǔ)言一直沒(méi)有得到很好的改善。患兒即使在集中注意力參與活動(dòng)的時(shí)候，也會(huì )有無(wú)意義語(yǔ)言的出現，而在他情緒狀態(tài)不穩定的時(shí)候，出現的頻率更高。從治療開(kāi)始一直到結束，這方面一直未得到很好的改善。筆者也曾與患兒的父母親進(jìn)行交流，他們表示這一直是患兒長(cháng)期出現的主要癥狀，大概已經(jīng)持續三年之久，癥狀時(shí)輕時(shí)重。在患兒出現無(wú)意義語(yǔ)言時(shí)，他們采取的方式一般是呵斥，嚴厲制止，雖然患兒在家長(cháng)面前減少了無(wú)意義語(yǔ)言的次數，但并沒(méi)有改變其癥狀，相反會(huì )在乘其不注意的情況下，出現更多的無(wú)意義語(yǔ)言。筆者曾多次要求家長(cháng)采取轉移注意力的方式，而不是壓制的方式，但是未得到很好的配合。所以，對這項的觀(guān)察結果可以分析兩個(gè)可能性。第一是奧爾夫的方法在這一方面的干預作用有限，不能很好地干預患兒的無(wú)意義語(yǔ)言。第二是由于患兒的家長(cháng)態(tài)度過(guò)于嚴厲，壓制了患兒的這方面需要，反而造成患兒更強烈的欲望 ......