自閉癥刻板行為怎么糾正？

　　作為孤獨癥譜系核心障礙之一，刻板的思維和活動(dòng)廣泛存在于A(yíng)SD人群。這類(lèi)行為在引起家長(cháng)最為擔心、最為絕望的問(wèn)題清單中位居榜首。那么，刻板行為都有哪些表現形式呢？

　　根據作為ASD診斷標準的《精神障礙診斷和統計手冊第五版》（DSM 一5），刻板行為的主要表現形式有（略有刪節）：

　　重復、刻板的動(dòng)作和對物品、語(yǔ)言的運用，（例如簡(jiǎn)單、刻板的動(dòng)作，給玩具排隊，翻轉物品，仿說(shuō)或古怪的詞語(yǔ)運用。）

　　堅持千篇一律、刻板的規程（routine）和非功能儀式（ritual），（例如，對于微小的變化產(chǎn)生極度的痛苦，活動(dòng)轉換困難，僵化的思維模式和問(wèn)候禮儀，以及每天需要走相同的路線(xiàn)和吃相同的食物。）

　　極度的、非正常的癖好，（例如，對一些特殊物品有強烈地依戀等。）

　　對外界反應過(guò)度或反應不敏感，或者在環(huán)境的感官方面有異常的興趣，（例如，對疼痛或冷熱無(wú)動(dòng)于衷；對特定的聲音、材質(zhì)有不良的反應，以及異常的嗅覺(jué)、觸覺(jué)和對燈光的過(guò)度迷戀等。）

　　《精神障礙診斷和統計手冊第五版》（DSM一5），根據對幫助的依賴(lài)程度，把刻板行為分為三個(gè)等級。

　　刻板行為的群體區分

　　如果我們把ASD兒童簡(jiǎn)單地分為低功能和高功能兩種，我們會(huì )發(fā)現，刻板行為在這兩大群體中的表現有很大的差異。

　　越是功能發(fā)育水平較低的兒童，存在簡(jiǎn)單、重復的動(dòng)作或活動(dòng)越普遍。

　　“在那些障礙程度最為嚴重、涉及面最為廣泛的人身上，這類(lèi)簡(jiǎn)單的重復往往會(huì )持續較長(cháng)的時(shí)間，甚至可能會(huì )持續到成年（Wing， 2001）。”

　　艾米力今年16歲，但其智力水平僅相當于一歲左右的兒童。艾米力有典型孤獨癥，深度智力障礙和躁狂癥。艾米力的想象力嚴重缺乏，甚至不存在。如果沒(méi)有學(xué)校老師和可視日課表的幫助，他在學(xué)校的一天會(huì )在一系列古怪、刻板和重復的活動(dòng)中度過(guò)，例如撥弄鑰匙圈，搖晃門(mén)把手，為聽(tīng)椅子和地板發(fā)出的聲音而在地板上推椅子，擁抱從他身邊路過(guò)的每一個(gè)人……

　　對于那些能力高的ASD兒童，盡管刻板活動(dòng)較為復雜，但他們的興趣往往僅限于那些主題的一些事實(shí)。

　　“在能力高的孩子身上，尤其是在那些有阿斯伯格癥的孩子身上，復雜、重復的活動(dòng)往往呈現出對特殊主題的迷戀，例如，鐵路時(shí)刻表、恐龍、天氣預報、天文學(xué)、科幻小說(shuō)人物等等。一般說(shuō)來(lái)，他們的興趣集中在收集、回憶以及談?wù)撆c那些主題有關(guān)的一些事實(shí)。有些人特別容易沉湎于暴力、破壞和死亡，有時(shí)候還可能結合了對那些主題的高度焦慮。”

　　這些復雜的重復行為往往會(huì )持續到成年。

　　（Wing， 2001）。

　　伊薩克今年六歲，在一個(gè)普通學(xué)校的學(xué)前班隨班就讀。伊薩克是高功能ASD， 有多動(dòng)癥，強迫癥，刻板行為和非功能儀式。伊薩克對踢足球異常迷戀，這也是他在學(xué)校做的唯一的室外活動(dòng)。盡管學(xué)校老師采取了每次課間三人一個(gè)小組，由大家共同決定玩什么的措施，他還是除了足球，其它任何活動(dòng)都不參加。伊薩克上學(xué)的最大動(dòng)力就是能和其他同學(xué)一起踢球。他所在的隊能贏(yíng)，他踢進(jìn)去了幾個(gè)球是他判斷一天過(guò)得好壞的重要標志。

　　一些刻板和非功能的規程（routine）,（例如，每次放學(xué)之前都要做同一件事），和儀式（ritual），（例如，每次睡覺(jué)前要讓媽媽圍著(zhù)床轉三圈），則可能出現在所有類(lèi)型的ASD人士身上。

　　刻板行為究竟妨礙了誰(shuí)

　　當我們談?wù)摽贪逍袨椋筒坏貌惶岬揭幊蹋╮outine）。規程是一種用系統的、連貫的（consistent）的方式做一件特殊任務(wù)的方法。從本質(zhì)上說(shuō)，規程也是刻板行為，但確是一種我們日常生活中需要的，好的刻板行為。

　　規程有好的，也有不好的。好的規程可以幫助ASD兒童建立一個(gè)良好的生活習慣,例如，吃飯前洗手，睡覺(jué)前刷牙等。不好的，非功能的規程，也就是我們所說(shuō)的刻板行為，是應該被阻止和解決掉的。

　　那么，是不是所有的刻板行為都要被阻止和解決掉？

　　伊薩克是一個(gè)六歲的男孩，是我做隨班就讀老師時(shí)帶的一個(gè)學(xué)生。伊薩克是高功能ASD， 有多動(dòng)癥，強迫癥，刻板行為和非功能儀式。伊薩克非常喜歡踢足球。有一段時(shí)間，當他做守門(mén)員的時(shí)候，他經(jīng)常做這樣一個(gè)刻板動(dòng)作：伸出食指，上身迅速下彎180度，手臂從兩腿間使勁往后伸，然后又迅速把手指向天空。

　　我沒(méi)有阻止他的行為，因為我覺(jué)得盡管是刻板行為，但他的這個(gè)行為也許很奇怪，但并沒(méi)有妨礙到誰(shuí)。和他一起踢球的人沒(méi)有注意到，或者看到了沒(méi)有反應，阻止他反而會(huì )造成他的緊張。沒(méi)過(guò)多久，他的這個(gè)刻板行為也就消失了。

　　以上伊薩克的例子，他的刻板行為沒(méi)有妨礙到其他人。但有的時(shí)候，即使妨礙到了，其實(shí)是他的刻板行為妨礙到了我們，而他自己并沒(méi)有被妨礙到。我記得當我和我的指導老師說(shuō)一個(gè)學(xué)生的刻板行為時(shí)，她一針見(jiàn)血指出：“他的行為只妨礙到了你，他沒(méi)有妨礙到自己。”

　　精辟！一語(yǔ)點(diǎn)醒夢(mèng)中人。

　　那么，我們要阻止和解決掉什么樣的刻板行為呢？

　　孤獨癥大師洛娜 溫認為，在有孤獨癥障礙的人身上，某種重復的行為是不可避免的，這種情況必須接受，但需要堅定地劃出一條界限，不能讓常規（這里應該指刻板行為 于丹注）和抵制變化達到干擾全家其他人生活，阻礙孩子發(fā)展各種更具建設性活動(dòng)的程度。

　　常見(jiàn)的刻板行為及其對策

　　刻板的思維方式——每周一都要有購物/做飯課

　　大衛，14歲的男孩，有孤獨癥和中度到重度智障。為了培養大衛的生活技能，學(xué)校為大衛開(kāi)了購物/做飯課。大衛喜歡做飯，很盼望每周一次的購物/做飯課。大衛的購物/做飯課在星期一。慢慢地，大衛找到了規律，每到星期一，他就開(kāi)始一遍一遍地問(wèn)老師購物，做飯的事。購物/做飯課進(jìn)行了幾周以后，有一次教大衛做飯的老師生病，其他老師也沒(méi)有時(shí)間，購物/做飯課取消了。大衛非常傷心，產(chǎn)生了嚴重的自殘行為。

　　解決辦法：使用周課表

　　大衛先是自己發(fā)現了規律，每到星期一就有他喜歡的做飯/購物課，然后刻板地認為每星期一都應該有做飯/購物課。由于靈活性，以及理解能力差，大衛不能接受和明白做飯/購物課被取消的原因，從而導致情緒問(wèn)題的發(fā)生。

　　一個(gè)好的辦法是使用周課表。周課表能使學(xué)生清楚地看到整個(gè)星期的重要活動(dòng)。這些活動(dòng)通常是學(xué)生喜歡和不常發(fā)生的，如遠足、體育課看電影和做飯等。

　　值得注意的是，老師或孩子家長(cháng)要及時(shí)拿掉當天不能進(jìn)行的活動(dòng)。為了讓學(xué)生知道當天將要發(fā)生的“重要活動(dòng)”，周課表也可以和可視化日課表配合起來(lái)使用，即把看周課表作為當天的第一個(gè)活動(dòng)。學(xué)生也需要被告知以當天的周課表為準。

　　這是我們后來(lái)為大衛做的周課表。在瑞典，一周七天用固定的顏色表示，這樣有助于有學(xué)習障礙和語(yǔ)言障礙的兒童用顏色識別星期幾。

　　刻板的思維方式——每次購物都要買(mǎi)糖

　　大衛每周有一次購物/做飯課。為了讓大衛練習付款，老師給大衛2元錢(qián)買(mǎi)糖，然后讓他自己排隊付款。給錢(qián)買(mǎi)糖連續進(jìn)行了兩次，第三次老師和大衛又去商店購物的時(shí)候，大衛跑到賣(mài)散糖的柜臺前拿糖。為了不讓大衛把買(mǎi)糖和購物聯(lián)系到一起，老師拒絕了大衛的要求（正常的孩子也不是每次購物都可以買(mǎi)糖）。結果大衛當場(chǎng)就在商店發(fā)起了脾氣。

　　解決辦法：在購物清單上靈活放置糖果圖片

　　為了不讓大衛覺(jué)得每次購物都可以買(mǎi)糖，同時(shí)又不能失去訓練大衛獨自付款能力的機會(huì )，我們采取了在購物清單上放糖果圖片的做法。只有購物清單上有糖果圖片，大衛才可以購買(mǎi)糖果。

　　活動(dòng)內容刻板、興趣愛(ài)好單一

　　奧斯卡，一個(gè)7歲的男孩，有孤獨癥和中度智障。課間的時(shí)候，奧斯卡唯一做的活動(dòng)就是拼拼圖。

　　解決辦法：采用室內活動(dòng)選擇表

　　同大多數ASD兒童一樣，奧斯卡活動(dòng)內容刻板，興趣愛(ài)好單一。為了增加奧斯卡的的活動(dòng)項目，培養他對其它活動(dòng)的興趣，我們制作了輔助工具——奧斯卡室內課間活動(dòng)選擇表，供奧斯卡室內課間活動(dòng)時(shí)使用。

　　室內活動(dòng)選擇表為奧斯卡的課間活動(dòng)提供了選項，同時(shí)，利用室內活動(dòng)選擇表又可以調控奧斯卡課間活動(dòng)的內容，例如，我們可以在活動(dòng)選擇表上放置我們希望奧斯卡從事的活動(dòng)，不放置我們認為他肯定要選的活動(dòng)。更為重要的是，通過(guò)選擇表，奧斯卡可以有限度地自由決定自己在課間的活動(dòng)內容。

　　當一個(gè)ASD兒童能把圖片和圖片所代表的活動(dòng)聯(lián)系起來(lái)以后，我們就可以采用選擇表。選擇表可以用在很多方面，如室內活動(dòng)選擇表、室外活動(dòng)選擇表、動(dòng)畫(huà)片節目選擇表和食物選擇表等。

　　在奧斯卡室內課間活動(dòng)選擇表上，我們看到上面并沒(méi)有拼圖的圖片，也就是說(shuō)奧斯卡在課間不能拼拼圖，而只能選除了拼圖以外的項目。如果擔心一下就不允許奧斯卡在課間拼拼圖會(huì )造成奧斯卡的情緒問(wèn)題，我們可以在可視化日課表上把拼拼圖放在室內課間活動(dòng)選擇之后。當奧斯卡進(jìn)行完他選擇的活動(dòng)時(shí)，就可以拼拼圖。

　　當奧斯卡進(jìn)行選擇的活動(dòng)時(shí)，我們可以用可視計時(shí)器計時(shí)。剛開(kāi)始實(shí)行時(shí)可以定5分鐘，然后再慢慢延長(cháng)選擇活動(dòng)的時(shí)間。

　　刻板行為——每天放學(xué)前要和Linda老師打招呼

　　伊薩克，一個(gè)6歲的高功能ASD男孩，是我做隨班就讀老師時(shí)帶的一個(gè)學(xué)生。伊薩克有強迫癥，思維刻板和非功能儀式。有一天，在放學(xué)前，我們等他媽媽來(lái)接他的時(shí)候，Linda老師正好路過(guò)。我對伊薩克說(shuō)，跟老師說(shuō)再見(jiàn)。第二天放學(xué)前，伊薩克主動(dòng)說(shuō)要和Linda說(shuō)再見(jiàn)。我 覺(jué)得是一件好事，就和他一起去了Linda的辦公室和她道別。第三天的時(shí)候，他又要去。我突然意識到，伊薩克自己創(chuàng )造了一個(gè)刻板的活動(dòng)，而我卻成了“幫兇”。

　　解決辦法：用新的規程替換干擾其他人的刻板行為

　　一些ASD兒童常常自己建立刻板行為。他們往往把做過(guò)一兩次的事情，變成每次都要做的事情。有的時(shí)候，我們成年人在沒(méi)有注意的時(shí)候，不自覺(jué)地成了“幫兇”。

　　之所有說(shuō)伊薩克每次放學(xué)前都要和Linda打招呼是刻板行為，是因為這個(gè)活動(dòng)沒(méi)有任何功能，反而限制了Linda的活動(dòng)自由，所以，這種刻板行為必須想辦法解決掉。

　　我的做法是建立了一個(gè)新的規程來(lái)替代現在干擾人的刻板行為。我做了如下的一個(gè)社交故事，通過(guò)社交故事清楚地告訴伊薩克，他媽媽接他時(shí)他應該做的一系列活動(dòng)。

　　圖1：媽媽接我時(shí)，我要停止正在做的活動(dòng)。

　　圖2：我要跟媽媽走出學(xué)校大門(mén)。

　　圖3：我走到汽車(chē)跟前，媽媽給我一個(gè)蘋(píng)果。

　　圖4：我和媽媽一起回家。我吃走邊吃蘋(píng)果，很高興。媽媽也很高興。

　　這個(gè)社交故事可以使用圖片或者文字敘述，但我覺(jué)得采用簡(jiǎn)筆畫(huà)邊畫(huà)邊敘述的方式，非常清楚和直觀(guān)，有利于A(yíng)SD兒童的理解。

　　在文章的最后，錄入《孤獨癥和相關(guān)溝通障礙兒童治療與教育》一書(shū)中，關(guān)于“規程與變通”的一段文字，希望對大家有所啟發(fā)。

　　這段文字是這樣寫(xiě)的：

　　一方面ASD人士對規程的依戀理應得到尊重，另一方面也需要溫和地向他們提出些挑戰。挑戰的具體方式包括，提供稍有變化的任務(wù)材料，選擇不同的行路通道，不同的游戲玩法，給予有所變化的食物，選擇不同的時(shí)機以及不同的室外活動(dòng)地點(diǎn)等。應確保預先告知ASD人士規程中那些必要的結構化內容，但在細節上要有所變化，這樣，就可以引導他們更多地關(guān)注整體的結構化，而非關(guān)注某些細節。

　　瑞曼語(yǔ)訓診療專(zhuān)家指出：自閉癥兒童的康復，家庭尤其是父母的作用是至關(guān)重要的。康復機構、學(xué)校、社會(huì )不可能替代家長(cháng)，它需要家庭訓練給予延續和鞏固；而且從自閉癥康復的角度來(lái)說(shuō)，父母家庭的信心和態(tài)度是決定性的。因此，作為教師要把握康復效果，必須對家長(cháng)在各種不同階段的心理狀態(tài)有所了解，以便能針對不同的情況，施加教育者的影響，爭取最大限度的家庭配合，達到較好的康復效果。