【摘 要】在西方國家，行為管理策略和密集行為療法在治療孤獨癥兒童的訓練中已經(jīng)被應用了很多年，近年來(lái)，逐漸在中國取得嘗試，但仍舊處于探索階段。本文采取介入觀(guān)察法對參加感覺(jué)統合訓練的具有孤獨癥傾向的一位五歲兒童進(jìn)行個(gè)案研究，探討行為療法中兩個(gè)重要的策略——強化和示范，對兒童完成訓練目標的影響，同時(shí)以孤獨癥的五種特征行為——攻擊性行為、自我刺激行為、注意的持續、眼神接觸和指令的服從，對此進(jìn)行評估。結果表明：強化和示范作用對孤獨癥傾向兒童的自我刺激行為、注意的持續這些行為具有一定的改善作用，而其余的行為改善并不顯著(zhù)，需要進(jìn)一步長(cháng)久的訓練和觀(guān)察。

【關(guān)鍵詞】強化 示范 行為療法 參與式觀(guān)察法

孤獨癥是一個(gè)廣泛性的發(fā)展障礙，以社會(huì )交往障礙、言語(yǔ)交流障礙、興趣狹窄和行為刻板障礙為主要癥狀(American Psychiatric Association，[APA], 2006)。在得不到及時(shí)有效治療的情況下，孤獨癥基本上會(huì )是一種終生性殘障，對患者本人、家庭成員乃至整個(gè)社會(huì )所造成了痛苦及損失。半個(gè)世紀以來(lái)，世界各國的醫學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)專(zhuān)家對這一疑癥作了大量的理論與臨床研究（黃偉和，2001）。然而，雖然孤獨癥的教育與治療有多種方法，但在現階段由于沒(méi)有找到一致性的成因，所以對于這些方法的結果證實(shí)并不十分確鑿。當前，從教育的立場(chǎng)出發(fā)，教育者只能通過(guò)矯正孤獨癥患者的不適應行為，使其能夠接受教育發(fā)揮其潛能，并協(xié)助其回歸社會(huì )自立生活（江琴娣、王璇，2002）。

在這些方法當中，應用行為分析法很多年以來(lái)是個(gè)備受爭議的療法。雖然在之前很多人認為它又消極又僵化，但是它已經(jīng)在近年來(lái)開(kāi)始流行了，因為人們發(fā)現可以靈活而又積極地應用它。行為療法對孤獨癥的治療目前在國內屬于初步發(fā)展時(shí)期，對于這方面的研究仍然比較少，而實(shí)踐雖然已經(jīng)應用到了許多孤獨癥治療與康復中心，但大多是局限在課堂中比較刻板的模式，即專(zhuān)門(mén)的行為療法課程，如關(guān)于服從的訓練、關(guān)于模仿的訓練等。這種專(zhuān)門(mén)的課程雖然比較系統化，但缺乏針對性，會(huì )忽略?xún)和S多特殊的行為反應。研究發(fā)現，目前在國內的孤獨癥康復中心、治療機構最常用的方法是感覺(jué)統合訓練，而最有效的方法被認為是行為治療（徐琴美、丁曉攀、傅根躍，2005），所以，此研究將應用行為療法與孤獨癥兒童常規的感覺(jué)統合訓練結合起來(lái)，以求達到更高的靈活性和應用性。而在行為療法策略之中，強化和示范是很重要的兩種具體的應用方法，是在長(cháng)久的理論研究和應用實(shí)踐中被廣泛證實(shí)的，并且操作容易，易于在教師及家長(cháng)中大范圍推廣。在行為療法中有一個(gè)很重要的原則就是個(gè)別化原則。因此本研究采取了較有針對性的個(gè)案研究的方法，以求更加真實(shí)細致地反映強化和示范策略對兒童特殊行為表現的改善。

方法

1.研究對象

研究對象豆豆（化名），男孩，實(shí)驗研究時(shí)將近5歲（2007年7月出生），出生過(guò)程正常，父親胎齡為30歲，大學(xué)本科畢業(yè)，母親胎齡為28歲，中專(zhuān)畢業(yè)。個(gè)案2個(gè)月時(shí)能夠抬頭，9個(gè)月時(shí)開(kāi)始爬，13個(gè)月走路，14個(gè)月可以跑。始終不能獨立進(jìn)食、獨立上洗手間。

入園前在上海某專(zhuān)業(yè)機構診斷為發(fā)育遲緩，具有孤獨癥傾向，并伴有癲癇。2010年8月入園（即實(shí)驗所在的南京某兒童發(fā)展康復中心）進(jìn)班上課，接受教學(xué)和訓練。在入園時(shí)，評估為孤獨癥，伴有語(yǔ)言障礙、學(xué)習障礙、智力發(fā)育遲緩以及廣泛性發(fā)展障礙。基本不會(huì )說(shuō)話(huà)，行為較正常，攻擊性弱，情緒不穩定，易激動(dòng)興奮。

2.研究目的

孤獨癥兒童在日常生活學(xué)習中均會(huì )表現出適應不良的各種行為問(wèn)題，通過(guò)在感覺(jué)統合訓練中對被試正強化和示范的干預措施，盡量促進(jìn)其基本行為的改善，使其可以更加順暢地參與康復訓練和教學(xué)活動(dòng)，適應學(xué)校及日常生活。

3.研究過(guò)程

在整個(gè)實(shí)驗過(guò)程中，對個(gè)案采取強化和示范這兩種基本策略。強化分為兩類(lèi)，一類(lèi)是正強化，一類(lèi)是負強化。正強化是指給予個(gè)體某種他想要的東西，如食物、飲料、金錢(qián)、榮譽(yù)等；負強化是指為個(gè)體去除他不想要的東西(Ron Leaf &John McEachin,2008)。本研究中為訓練目標考慮，主要采取正強化的措施，而強化物為初級強化物和社會(huì )性強化物，即果汁飲品、玩耍的獎勵和口頭形式的表?yè)P稱(chēng)贊。

⑴感覺(jué)統合訓練

感覺(jué)統合指的是人體在環(huán)境內有效利用自身的感觀(guān)，從外界獲得不同的感覺(jué)信息輸入大腦，大腦對輸入信息進(jìn)行加工處理并作出適應性反應的能力(J.Ayres，1972 )。孤獨癥兒童一般會(huì )表現出感覺(jué)統合能力不足，這樣的感統失調就會(huì )影響大腦各功能區、感覺(jué)器官及身體的協(xié)調發(fā)揮，引發(fā)學(xué)習、生活等方面的問(wèn)題。在實(shí)驗期間，豆豆更換過(guò)兩次項目，前期的項目主要有：滑板撞球、大龍球、跳床扔沙袋、平衡木運球、爬彩虹橋、秋千扔沙袋等；后期的項目主要有：滑板扔沙袋、青蛙蹬+扔沙袋、雙手拍球、單腳踢球、毛巾蛋卷、匍匐爬、仰臥起坐等。

⑵特征行為

孤獨癥兒童具有幾種顯著(zhù)的特征行為，這些是將他們與正常兒童區分開(kāi)的標志性行為，也是嚴重影響到他們日常生活和學(xué)習的行為。本研究將主要著(zhù)眼于這其中的五種特征行為（分別是破壞性行為、自我刺激行為、注意的持續、眼神接觸、服從），以此來(lái)評估個(gè)案訓練項目的完成程度。

⑶個(gè)案訓練的基本情況——基線(xiàn)的建立

實(shí)驗在個(gè)案所在的特殊兒童發(fā)展中心進(jìn)行，場(chǎng)地是孩子們日常進(jìn)行感統訓練的室內場(chǎng)所，有許多的配套器材，整個(gè)實(shí)驗就在學(xué)校日常的訓練中進(jìn)行，除了筆者的協(xié)助與干預之外，其他一切都沒(méi)有改變，整個(gè)活動(dòng)中是與其他孤獨癥兒童共享場(chǎng)地和器材的。在整個(gè)實(shí)驗中，筆者與豆豆的母親共同協(xié)助他完成訓練項目，在第一周的時(shí)間里，由于筆者對各項目訓練過(guò)程還不熟悉，所以只是幫助其母親做一些輔助工作，熟悉訓練流程，并與個(gè)案建立關(guān)系，從第二周開(kāi)始，筆者逐漸參與到整個(gè)訓練過(guò)程中，與其母親共同協(xié)助個(gè)案完成動(dòng)作，達到合理分配。

在實(shí)驗前期，基于筆者對孩子的基本情況進(jìn)行的觀(guān)察以及與其母親、教師的交流，主要從所要評估的幾種特征行為來(lái)闡述個(gè)案的狀態(tài)。個(gè)案的破壞性行為比較輕微，基本上很少出現破壞秩序、傷害他人或自己的行為，只是偶爾會(huì )拍打其他小朋友或家長(cháng)，但并不嚴重；個(gè)案的自我刺激行為較為嚴重，在訓練中，特別是平衡木、滑板等的訓練中，會(huì )長(cháng)時(shí)間地出現擺手、嘴里發(fā)出不規律的聲音等行為；注意的持續時(shí)間很短，雖然可以基本按照要求完成項目的動(dòng)作，但并不能集中注意力在所參與的項目上，會(huì )隨時(shí)被周?chē)鸁o(wú)關(guān)事物所吸引；幾乎不能進(jìn)行眼神接觸，無(wú)論是要求其做、叫其名字時(shí)還是講話(huà)、聽(tīng)話(huà)時(shí)；在服從指令方面，基本可以聽(tīng)從指令完成訓練項目，但在具體的動(dòng)作上并不能順從指令。

⑷具體研究方法

強化：一百多年來(lái)，心理學(xué)家檢驗了強化原理，也進(jìn)行了強化實(shí)踐。在美國很多州的社區和學(xué)區，強化療法已成為對孤獨癥兒童的綜合治療中的主要服務(wù)項目（Maurice C, Green G, Luce SC,1996）。研究表明，在行為改變的過(guò)程中，強化不但必不可少，而且十分有效，通過(guò)研究，形成了如何有效運用強化的法則（Ron Leaf&John McEachin,2008）。下文中將根據強化法則來(lái)依次闡述在實(shí)驗中對個(gè)案強化的運用。

a.強化物應具有強化功能

由于個(gè)案的活動(dòng)屬于團體訓練，所以所能選擇的強化物是比較有限的，只能是一些規定之內的小食品和訓練室里的器材。根據觀(guān)察和個(gè)案母親的反饋，研究基本確定了初級強化物為豆豆愛(ài)喝的果粒橙、酸奶和蕩秋千、蹦床的活動(dòng)。而同時(shí)，社會(huì )性強化物是必不可少的，微笑和口頭表?yè)P。由于筆者和豆豆的母親在協(xié)助兒童活動(dòng)時(shí)作了合理的分配，所以在每個(gè)活動(dòng)中當豆豆的動(dòng)作做得好時(shí)都可以有至少一個(gè)人及時(shí)給予孩子口頭表?yè)P。

b.強化應依隨于目標行為

只有在目標行為出現時(shí)才能得到強化物。除非目標行為出現，孩子不會(huì )輕易得到強化物。在單獨的一個(gè)項目中，一般會(huì )有重復的15到20個(gè)動(dòng)作，當一個(gè)動(dòng)作完成得很好時(shí)，會(huì )給豆豆口頭形式的表?yè)P；而當他將一個(gè)項目中所有動(dòng)作都完成得很好時(shí)，才會(huì )得到果汁或酸奶，否則只會(huì )喝白開(kāi)水或直接進(jìn)行到下一個(gè)項目；而當豆豆當天所有項目都完成得很好且用時(shí)短的情況下，會(huì )在下課之前獎勵他自由玩耍蕩秋千或跳蹦床。

c.社會(huì )強化物應同初級強化物相結合

由于社會(huì )性強化物是日常生活中使用的主要強化物，對兒童的日后發(fā)展也非常有利，所以會(huì )將這兩者結合起來(lái)運用，達到最終逐漸減少初級強化物的使用。在本實(shí)驗中，就將口頭表?yè)P與喝果汁、玩秋千這樣的初級強化物結合起來(lái)。

d.在開(kāi)始時(shí)，強化應該馬上出現

強化在行為之后半秒內出現最有效，這樣行為和強化物之間的連接最強，因此孩子會(huì )更清楚地知道大人希望他做出什么樣的行為。在實(shí)驗中，由于筆者和豆豆母親在協(xié)助工作中作了協(xié)調，所以每個(gè)項目筆者或其母親有充分的空余時(shí)間去給予豆豆最及時(shí)的反饋。例如，在他把沙袋剛剛扔進(jìn)籃筐的時(shí)候就可給出表?yè)P，說(shuō)“真棒”“做得好”等。

e.在早期，要說(shuō)明所強化的行為

在強化時(shí)，要說(shuō)明所強化的具體行為，這樣可以讓孩子意識到什么行為正受到強化，明白要重復什么行為，增強強化物和行為之間的聯(lián)系。例如，在拍皮球時(shí)說(shuō)“對，就是像這樣雙手拍”，在完成一整個(gè)項目做得好時(shí)，說(shuō)“豆豆今天拍球拍得很好，所以我們現在可以喝半杯果汁（或酸奶）啦”等。

f.運用差別強化

差別強化是教授技能和矯正不良行為的一種重要方法。即對最好的行為和成績(jì)，給予作用最強的強化物，對最希望出現的行為給予最想要的強化物；對不太重要的行為，給予較低程度的強化物。在整體的強化本身，本實(shí)驗中就應用了差別強化，即對于較易完成的單獨動(dòng)作給予孩子并不十分感興趣的口頭強化，對于較難的一個(gè)整體項目的完成給予果汁或酸奶強化，對于最難的最希望出現的整體多個(gè)項目的高效完成給予個(gè)案最感興趣的玩秋千或蹦床強化。同時(shí)，在口頭強化中，也運用了差別強化。對于完成的一般動(dòng)作，會(huì )說(shuō)諸如“不錯”“挺好”“就是這樣的”類(lèi)似的話(huà)語(yǔ)，而對于完成得特別到位或較難動(dòng)作的完成，會(huì )說(shuō)“做得真好”“太棒了”“豆豆真聰明”這樣的更高強度的話(huà)語(yǔ)。

示范：示范是一種非常重要的提示方法，而模仿是通過(guò)示范進(jìn)行學(xué)習的基礎（Ron Leaf&John McEachin,2008）。孤獨癥兒童在模仿學(xué)習方面比其他兒童欠缺很多，但是示范依然是行為療法中訓練孤獨癥兒童很重要的策略。班杜拉將觀(guān)察學(xué)習分為四個(gè)階段：注意階段、保持階段、再現階段和動(dòng)機階段。在注意階段，通過(guò)示范、呈現動(dòng)作來(lái)吸引學(xué)生的注意力；在保持階段，在示范的過(guò)程中給兒童機會(huì )進(jìn)行練習和復述；到再現階段的時(shí)候，兒童會(huì )盡力使自己的行為與示范保持一致；而到了最后的動(dòng)機階段，兒童之所以這樣做是因為他們相信這樣做會(huì )增加被強化的機會(huì )（Robert E.Slavin,2010）。

在實(shí)驗中，基本按照這種模式對個(gè)案示范，進(jìn)行模仿訓練。在示范過(guò)程中，首先筆者會(huì )自己將動(dòng)作要領(lǐng)示范給他看，并說(shuō)“這樣做”“像我這樣做”，這時(shí)對于孤獨癥兒童，他其實(shí)很少會(huì )集中注意力觀(guān)察我的動(dòng)作，所以在同時(shí)需要輔助他做一遍這樣的動(dòng)作。比如在放球時(shí)將手放在他的腰部和腹部輔助他彎腰，在踢球時(shí)用手輔助他的腿踢球，讓他可以明顯感覺(jué)到是什么樣的力度；進(jìn)而隨著(zhù)他的一點(diǎn)進(jìn)步，筆者會(huì )將動(dòng)作的指令告訴他，比如“彎腰”“雙手拍”“用力”等，這樣為他當無(wú)人示范的情況下服從指令奠定基礎；之后，在每次的動(dòng)作，筆者會(huì )用手輔助他完成動(dòng)作，進(jìn)而逐漸減弱到只是輕微的接觸，當然在這些動(dòng)作輔助中還會(huì )伴隨著(zhù)口頭的指令，到最后，就只用口頭指令來(lái)指導他。

結果

經(jīng)過(guò)兩個(gè)多月的干預和訓練，強化和示范作用表現出了一定的效果。從整體來(lái)看，豆豆在訓練項目具體動(dòng)作的完成上有了很大的進(jìn)步，比以前規范很多。具體地，研究通過(guò)前文所提到的五種孤獨癥特征行為來(lái)對個(gè)案的訓練進(jìn)行評估。每天做完感統訓練后，筆者都會(huì )根據當天的觀(guān)察以及和豆豆母親的商討，記錄下當天豆豆表現的情況，分別用M（掌握水平）、S（嚴重性）、F（頻率）、T（次數）來(lái)具體記錄。根據每天的記錄和總體前后對比的觀(guān)察，結果表現為：在攻擊性方面，豆豆的表現一直都不錯，在實(shí)驗前期和后期均沒(méi)有表現出過(guò)多的攻擊性行為，只是在很偶然的情況下會(huì )打到其他小朋友或家長(cháng)，也很少發(fā)脾氣和哭鬧；在自我刺激行為方面，實(shí)驗前期豆豆的自我刺激行為表現的是十分嚴重的，在訓練項目中，特別是有空余時(shí)間或不需要全部身體完成的項目時(shí)，例如走平衡木、滑滑板時(shí)，特別容易出現自我刺激行為，通常會(huì )自己轉手或嘴里發(fā)出無(wú)規律的聲音等。經(jīng)過(guò)訓練，在實(shí)驗后期，這種行為有所減少，特別是轉手的動(dòng)作減少了很多，在項目中幾乎沒(méi)有再出現，但嘴里發(fā)聲的行為還是沒(méi)有減輕；在注意的持續方面，進(jìn)步比較明顯。在實(shí)驗前期幾乎不能集中注意力在當時(shí)所做的項目上，而到了實(shí)驗后期，在滑板扔沙袋、青蛙蹬、雙手拍球的項目上都有很明顯的進(jìn)步，可以在單個(gè)項目上集中注意力，但持續時(shí)間依然不長(cháng)，且易受外界干擾。雖然還是不能完全集中注意力，但從掌握水平來(lái)看，可以從“沒(méi)有準備好”達到了“正在學(xué)習”的階段；在眼神接觸方面，由于對于孤獨癥兒童來(lái)講，這方面是個(gè)難點(diǎn)，幾乎很難做到，所以以更低難度的“看著(zhù)別人的臉”這一動(dòng)作來(lái)記錄，并分為三個(gè)具體的情況，分別是根據要求看、有人叫名字時(shí)看、說(shuō)話(huà)或聽(tīng)話(huà)時(shí)看。在“根據要求看”方面，豆豆進(jìn)步較大，隨著(zhù)強化、示范和不斷練習，豆豆由之前的完全不看別人的面部到后來(lái)的在要求他看的時(shí)候，他有時(shí)會(huì )看向人的面部。在第五項服從命令方面，豆豆在實(shí)驗前期就表現得不錯，跟其他兒童相比，在訓練的時(shí)候可以較好地服從命令，而通過(guò)訓練，由于基礎較好，進(jìn)步不是特別明顯，只是在拍球的項目上進(jìn)步較大。可以按照要求、動(dòng)作規范地連續拍球。

綜上所述，在自我刺激行為的消除和注意的持續方面進(jìn)步較為明顯，其余幾乎沒(méi)有變化或進(jìn)步甚微，當然，在進(jìn)步明顯的行為上，在整個(gè)過(guò)程中也存在著(zhù)很多反復，與情緒和身體狀態(tài)的變化有很大關(guān)系。

討論

在上述五個(gè)特征行為中，自我刺激行為的消除和注意的持續這兩種行為進(jìn)步顯著(zhù)，說(shuō)明孤獨癥兒童的這兩種行為是可以通過(guò)有效的訓練和治療而有所改善的。但是，從觀(guān)察記錄中可以發(fā)現，由于后期個(gè)案換了訓練項目，新的項目都比較緊湊，在項目中余留的空白時(shí)間比較少，給個(gè)案較少的機會(huì )進(jìn)行自我刺激行為，這個(gè)變量是沒(méi)有被排除的，所以個(gè)案的自我刺激行為究竟有沒(méi)有減少還有待進(jìn)一步觀(guān)察。而在這兩種進(jìn)步較為明顯的行為中，從觀(guān)察記錄可以發(fā)現，會(huì )出現一些反復的情況，根據每天的記錄，這與個(gè)案當天的情緒狀態(tài)有著(zhù)很大的關(guān)系，且本個(gè)案情緒狀態(tài)不是很穩定，可見(jiàn)情緒會(huì )影響到很多行為表現，對情緒的有效調節也是孤獨癥兒童日后研究的重點(diǎn)。另外，在改善不明顯的項目中，“看他人的臉”這一行為幾乎沒(méi)有進(jìn)步，可見(jiàn)眼神接觸這一行為的確對于孤獨癥兒童是很難改善的，這一現象在教師和家長(cháng)中都是被普遍認定的，但目前在學(xué)術(shù)領(lǐng)域中卻很少有單一針對這一行為的研究和訓練，所以希望學(xué)術(shù)界可以給予更多關(guān)于這方面的研究。

有研究表明，父母的參與和父母對待患兒的態(tài)度極大的影響著(zhù)孤獨癥兒童的康復，父母應改變對孤獨癥兒童逃避、焦慮的態(tài)度，應給予患兒鼓勵與解釋?zhuān)ㄟ^(guò)耐心的言語(yǔ)和行為療法糾正其異常行為，這樣可以得到更好的療效（鄭慧利，2011）。同時(shí)，對于患有孤獨癥這類(lèi)特殊兒童，如果在兩三歲的發(fā)病前能根據其表現預見(jiàn)其發(fā)展障礙而進(jìn)行干預，將會(huì )取得更好的效果（Ruth A Wilson,1998）。

致謝

感謝導師Karen K.Gabe對我的輔導和幫助，她的專(zhuān)業(yè)傳授與人生教導對我終生受用；感謝個(gè)案所在機構、個(gè)案以及個(gè)案母親對我研究的支持和配合。

參考文獻：

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